Kopsuarteri trombemboolia (PE) - põhjused, diagnoosimine, ravi

Köha

Kardioloog, 30-aastane kogemus

Avaldamise kuupäev 14. mai 2018

Sisu

Mis on kopsuemboolia? Põhjuseid, diagnoosi ja ravimeetodeid käsitletakse dr. Grinbergi, MV, 30-aastase kogemusega kardioloogi artiklis.

Haiguse määratlus. Haiguse põhjused

Kopsuarteri trombemboolia (kopsuemboolia) - pulmonaarse vereringe arterite ummistumine koos verevarustusega ja õige südame verevooludega moodustunud vereklombidega. Selle tulemusena peatub kopsu kudede verevarustus, tekib nekroos (koe surm), infarkt, kopsupõletik ja hingamispuudulikkus. Suureneb südame paremal poolne koormus, tekib parem vatsakese vereringe puudulikkus: tsüanoos (sinine nahk), alumise jäseme turse, astsiit (vedeliku kuhjumine kõhuõõnde). Haigus võib areneda akuutselt või järk-järgult mitme tunni või päeva jooksul. Rasketel juhtudel esineb kopsuemboolia areng kiiresti ja võib põhjustada patsiendi järsu halvenemise ja surma.

Igal aastal sureb kopsuembooliast 0,1% maailma elanikkonnast. Surmajuhtumite osas on see haigus ainult IHD (isheemiline südamehaigus) ja insult. Kopsuembooliaga patsiendid surevad rohkem kui AIDSi, rinnavähi, eesnäärme ja vigastatud liiklusõnnetuste korral. Enamikul patsientidest (90%), kes surid kopsuemboolias, ei olnud õigel ajal õiget diagnoosi ja vajalikku ravi ei teostatud. Kopsuemboolia esineb sageli siis, kui seda ei ole oodata - mitte-kardioloogiliste haiguste (vigastused, sünnitus) patsientidel, kes raskendavad nende kulgu. Suremus kopsuemboolias ulatub 30% -ni. Õigeaegse optimaalse ravi korral võib suremust vähendada 2-8% -ni. [2]

Haiguse ilming sõltub trombi suurusest, sümptomite hämmastusest või järkjärgulisest algusest, haiguse kestusest. Kursus võib olla väga erinev - asümptomaatilisest kuni kiiresti progresseeruva ja ootamatu surmani.

Kopsuemboolia on kummitushaigus, mis kannab maskid teiste südame- või kopsuhaiguste korral. Kliinik võib olla infarktitaoline, sarnaneb bronhiaalastma, äge kopsupõletik. Mõnikord on haiguse esimene ilming õige vatsakese vereringe ebaõnnestumine. Peamine erinevus on järsk algus teiste nähtavate õhupuuduse põhjuste puudumisel.

Kopsuemboolia areneb tavaliselt sügava veenitromboosi tagajärjel, mis eelneb tavaliselt 3-5 päeva enne haiguse algust, eriti antikoagulantravi puudumisel.

Kopsuemboolia riskitegurid

Diagnoosil võetakse arvesse trombemboolia riskitegureid. Kõige olulisemad neist on reieluu kaela või jäsemete luumurd, puusa- või põlveliigese proteesimine, suur operatsioon, trauma või ajukahjustus.

Ohtlikud (kuid mitte nii tõsised) tegurid on: põlveliigese artroskoopia, tsentraalne venoosne kateeter, keemiaravi, krooniline südamepuudulikkus, hormoonasendusravi, pahaloomulised kasvajad, suukaudsed rasestumisvastased vahendid, insult, rasedus, sünnitus, sünnitusjärgne periood, trombofiilia. Pahaloomuliste kasvajate puhul on venoosse trombemboolia esinemissagedus 15% ja see on teine ​​peamine surmapõhjus selles patsiendirühmas. Kemoteraapia ravi suurendab venoosse trombemboolia riski 47%. Ennustamata venoosne trombemboolia võib olla pahaloomulise kasvaja varane ilming, mis diagnoositakse aasta jooksul 10% patsientidest, kellel on kopsuemboolia episood. [2]

Kõige ohutumad, kuid siiski riskitegurid hõlmavad kõiki tingimusi, mis on seotud pikaajalise immobiliseerimisega (liikumatus) - pikaajaline (rohkem kui kolm päeva) voodipesu, lennureis, vanadus, veenilaiendid, laparoskoopilised sekkumised. [3]

Mõned arteriaalse tromboosi riskitegurid on ühised. Need on samad riskitegurid ateroskleroosi ja hüpertensiooni tüsistustele: suitsetamine, rasvumine, istuv eluviis, samuti diabeet, hüperkolesteroleemia, psühholoogiline stress, vähene köögiviljade, puuviljade, kala tarbimine, madal füüsiline aktiivsus.

Mida suurem on patsiendi vanus, seda tõenäolisem on haiguse kujunemine.

Lõpuks tõestas täna, et on olemas geneetiline eelsoodumus kopsuemboolia suhtes. V-teguri polümorfismi heterosügootne vorm suurendab esialgse venoosse trombemboolia riski kolm korda ja homosügootne vorm suureneb 15–20 korda.

Agressiivse trombofiilia tekkimisele kõige olulisemad riskifaktorid hõlmavad antifosfolipiidide sündroomi, mille korral on suurenenud antikardiolipiini antikehad ja looduslike antikoagulantide puudulikkus: valk C, valk S ja antitrombiin III.

Kopsuemboolia sümptomid

Haiguse sümptomid on erinevad. Ei ole ühtegi sümptomit, mille juuresolekul oli võimalik kindlalt öelda, et patsiendil on kopsuemboolia.

Kopsuarteri trombemboolia võib hõlmata rindkere infarkti sarnast valu, õhupuudust, köha, hemoptüüsi, hüpotensiooni, tsüanoosi, sünkoopilisi seisundeid (sünkoop), mis võivad esineda ka teistes erinevates haigustes.

Sageli tehakse diagnoos pärast ägeda müokardiinfarkti väljajätmist. Düspnoe iseloomulik tunnus kopsuemboolias on selle esinemine ilma väliste põhjustega suhtlemiseta. Näiteks märgib patsient, et ta ei saa teisele korrusele ronida, kuigi päev enne, kui ta seda ilma pingutuseta tegi. Kopsuarteri väikeste harude kaotamisega saab alguses sümptomeid kustutada, mittespetsiifilisi. Ainult 3-5 päeva on kopsuinfarkti tunnuseid: valu rinnus; köha; hemoptüüs; pleuraefusiooni ilmumine (vedeliku kogunemine keha sisemistesse õõnsustesse). Palavikuline sündroom esineb 2 kuni 12 päeva jooksul.

Sümptomite täielik kompleks on leitud ainult igal seitsmendal patsiendil, kuid kõigil patsientidel leitakse 1-2 märki. Kopsuarteri väikeste harude lüüasaamisega tehakse diagnoos tavaliselt ainult kopsuinfarkti moodustumise staadiumis, st pärast 3-5 päeva. Mõnikord on pulmonoloogil pikka aega täheldatud kroonilise kopsuembooliaga patsiente, samas kui õigeaegne diagnoosimine ja ravi võivad vähendada õhupuudust, parandada elukvaliteeti ja prognoosi.

Seetõttu on diagnoosimiskulude minimeerimiseks välja töötatud skaalad haiguse tõenäosuse määramiseks. Neid skaalasid peetakse peaaegu võrdväärseteks, kuid Genfi mudel oli ambulatoorsetele patsientidele vastuvõetavam ja P.S.Wells'i skaala sobis rohkem statsionaarsetele patsientidele. Neid on väga lihtne kasutada, hõlmates nii põhilisi põhjuseid (süvaveenide tromboos, neoplasmade ajalugu) kui ka kliinilisi sümptomeid.

Paralleelselt kopsuemboolia (PE) diagnoosimisega peab arst määrama tromboosi allika ja see on üsna raske ülesanne, sest verehüüvete moodustumine alumiste jäsemete veenides on sageli asümptomaatiline.

Kopsu trombemboolia patogenees

Patogeneesi aluseks on venoosse tromboosi mehhanism. Verehüübed veenides moodustuvad venoosse verevoolu kiiruse vähenemise tõttu, mis on tingitud veeniseina passiivse kokkutõmbumise seiskumisest lihaste kontraktsioonide puudumisel, veenide veenilaiendamise ja nende mahu kahjustuste kokkusurumisel. Täna ei saa arstid diagnoosida vaagna veenilaiendeid (40% patsientidest). Venoosne tromboos võib areneda koos:

  • vere hüübimissüsteemi rikkumine - patoloogiline või iatrogeenne (saadakse ravi tulemusena, nimelt GPTT kasutamisel);
  • vigastuste, kirurgiliste sekkumiste, tromboflebiitide, viiruste katkestamise, hüpoksiaga vabade radikaalide, mürgiste tõttu tekkinud kahjustused.

Verehüübed saab avastada ultraheliga. Ohtlikud on need, mis on kinnitatud laeva seinale ja liiguvad luumenis. Nad võivad maha tulla ja verega kopsuarterisse liikuda. [1]

Tromboosi hemodünaamilised toimed tekivad siis, kui see mõjutab rohkem kui 30-50% kopsupõhise voodi mahust. Kopsude veresoonte emboliseerimine põhjustab kopsu vereringe veresoonte resistentsuse suurenemist, parema vatsakese koormuse suurenemist ja akuutse parema vatsakese ebaõnnestumise teket. Kuid veresoonte kahjustuse raskusaste määratakse mitte ainult ja mitte niivõrd arteriaalse tromboosi mahust, nagu neurohumoraalsete süsteemide hüperaktivatsioonist, serotoniini, tromboksaani, histamiini suurenenud vabanemisest, mis põhjustab vasokonstriktsiooni (veresoonte luumenite ahenemine) ja kopsuarteri rõhu järsu tõusu. Hapniku transport kannatab, hüperkapnia ilmneb (süsinikdioksiidi tase veres suureneb). Parem vatsakese laieneb (laieneb), on tritsuspiidne puudulikkus, halvenenud koronaarverevool. Südame väljund väheneb, mis viib vasaku vatsakese täitumise vähenemiseni diastoolse düsfunktsiooni tekkimisega. Samaaegselt areneva süsteemse hüpotensiooni (arteriaalse rõhu languse) järel võib tekkida nõrk, kollaps, kardiogeenne šokk kuni kliinilise surmani.

Võimalik ajutine vererõhu stabiliseerimine loob illusiooni patsiendi hemodünaamilisest stabiilsusest. Kuid 24-48 tunni pärast langeb teine ​​vererõhu langus, mida põhjustab korduv trombemboolia, jätkuva tromboosi teke ebapiisava antikoagulantravi tõttu. Süsteemne hüpoksia ja koronaarse perfusiooni (verevoolu) puudulikkus põhjustab nõiaringi, mis viib parema vatsakese vereringe ebaõnnestumiseni.

Väikesed emboolid ei halvenda üldist seisundit, võivad ilmneda hemoptüüsi, piiratud infarkti-kopsupõletiku. [5]

Kopsuemboolia klassifikatsioon ja arengufaasid

On mitmeid kopsuemboolia klassifikaatoreid: protsessi tõsidust, kahjustatud kanali mahtu ja arengu kiirust, kuid kliinilises kasutuses on need kõik keerulised.

Järgmised kopsuemboolia tüübid eristuvad kahjustatud veresoonte mahust:

  1. Massiivne embolus paikneb kopsuarteri peamasinas või peamistes harudes; See mõjutab 50–75% jõesängist. Patsiendi seisund on äärmiselt raske, seal on tahhükardia ja vererõhu langus. Kardiogeense šoki teket, akuutset parema vatsakese puudulikkust iseloomustab kõrge suremus.
  2. Lobari või segmendi kopsuarteri embolism - 25-50% mõjutatud kanalist. On kõik haiguse sümptomid, kuid vererõhku ei vähendata.
  3. Kopsuarteri väikeste harude emboolia - kuni 25% kahjustatud kanalist. Enamikul juhtudel on see kahepoolne ja kõige sagedamini oligosümptomaatiline, samuti korduv või korduv.

Kopsuemboolia kliiniline kulg on kõige teravam ("fulminantne"), äge, subakuutne (pikaajaline) ja krooniline korduv. Üldjuhul on haiguse kiirus seotud kopsuarteri harude tromboosi mahuga.

Raskuse järgi eritavad nad haiguse rasket (16–35%), mõõdukat (45–57%) ja kerget (15–27%) arengut.

Pulmonaalembooliaga patsientide prognoosi kindlaksmääramisel on suurem tähtsus tänapäeva skaalade (PESI, sPESI) riskistruktuuris, mis sisaldab 11 kliinilist näitajat. Selle indeksi põhjal kuulub patsient ühele viiest klassist (I-V), kus 30-päevane suremus varieerub 1 kuni 25%.

Kopsuemboolia tüsistused

Äge kopsuemboolia võib põhjustada südame seiskumist ja äkilist surma. Kroonilise trombemboolse pulmonaalse hüpertensiooni järkjärgulise tekkega, progresseeruva parema vatsakese vereringe puudulikkusega.

Krooniline trombemboolne pulmonaalne hüpertensioon (CTELG) on haiguse vorm, kus pulmonaalse arteri väikeste ja keskmise harude haru on trombootiline, põhjustades kopsuarteri survet ja parema koormuse paremale südamele (aatrium ja vatsakeste). CTELG on haiguse ainulaadne vorm, sest see võib olla kirurgiliste ja terapeutiliste meetoditega potentsiaalselt ravitav. Diagnoos põhineb kopsuarteri katetreeringu andmetel: kopsuarteri rõhk tõuseb üle 25 mmHg. Art., Pulmonaalse vaskulaarse resistentsuse suurenemine üle 2 U puidu, emboli avastamine kopsuarterites pikaajalise antikoagulantravi taustal rohkem kui 3-5 kuud.

CTEPH raske tüsistus on parem vatsakese vereringe ebaõnnestumine. Iseloomulik on nõrkus, südamepekslemine, väiksem koormustaluvus, alumise jäseme turse, vedeliku akumulatsioon kõhuõõnes (astsiit), rindkere (hüdrotoraks), südame kott (hüdroperikardium). Sel juhul puudub horisontaalasendis düspnoe, kopsudes ei esine stagnatsiooni. Sageli on patsiendil selliste sümptomite korral kardioloog. Andmed teiste haiguse põhjuste kohta ei ole kättesaadavad. Vere ringluse pikaajaline dekompenseerimine põhjustab siseorganite düstroofiat, valkude nälga, kaalukaotust. Prognoos on sageli ebasoodne, ravimiteraapia taustal on võimalik seisundi ajutine stabiliseerimine, kuid südame reservid ammenduvad kiiresti, turse edeneb, eluiga on harva üle 2 aasta.

Kopsuemboolia diagnoos

Konkreetsete patsientide diagnostikameetodid sõltuvad peamiselt kopsuemboolia tõenäosuse, patsiendi seisundi tõsiduse ja meditsiiniasutuste võimekuse määramisest.

Diagnostiline algoritm on esitatud 2014. aasta PIOPED II uuringus (kopsuemboolia diagnoosi võimaliku uurimise kohta). [1]

Esiteks on selle diagnostilise tähtsuse seisukohast elektrokardiograafia, mida tuleks teha kõigi patsientide puhul. EKG patoloogilised muutused - parema atriumi ja vatsakese äge ülekoormus, komplekssed rütmihäired, südameveresoonkonna vererõhu puudulikkuse tunnused - võimaldavad kahtlustada haigust ja valida õige taktika, määrates prognoosi tõsiduse.

Parema vatsakese suuruse ja funktsiooni hindamine, ehhokardiograafiaga saavutatav triksipidi puudulikkuse aste annab olulist teavet verevoolu seisundi kohta, rõhk kopsuarteris, välistab patsiendi tõsise seisundi muud põhjused, näiteks perikardi tamponadi, aordi dissektsiooni (dissektsioon) ja teised. Kuid see ei ole alati võimalik tänu kitsale ultraheliaknale, patsiendi rasvumisele, võimele korraldada ööpäevaringset ultraheliteenust, sageli ilma transesofageaalse anduri puudumiseni.

D-dimeeri määramise meetod osutus väga oluliseks kopsuemboolia kahtluse korral. Katse ei ole siiski täiesti spetsiifiline, kuna suurenenud tulemusi on leitud ka tromboosi puudumisel, näiteks rasedatel, eakatel, kodade virvenduse ja pahaloomuliste kasvajatega. Seetõttu ei ole seda uuringut näidustatud patsientidele, kellel on suur tõenäosus haiguse tekkeks. Väikese tõenäosusega on test siiski piisavalt informatiivne, et välistada tromboos vereringes.

Süvaveenide tromboosi määramiseks on alumiste jäsemete ultraheliuuringud väga tundlikud ja spetsiifilised, mida saab läbi viia neljas punktis skriinimiseks: mõlemal küljel asuvad küünarnukid ja paelad. Uuringuala suurendamine suurendab meetodi diagnostilist väärtust.

Rindkere vaskulaarse kontrastiga kompuutertomograafia on väga demonstratiivne meetod kopsuemboolia diagnoosimiseks. Võimaldab visualiseerida nii kopsuarteri suuri kui ka väikeseid harusid.

Kui rindkere CT-skaneerimine on võimatu (rasedus, joodi sisaldavate kontrastainete suhtes talumatus jne), on võimalik teostada tasapinnalise ventilatsiooni-perfusiooni (V / Q) kopsude stsintigraafiat. Seda meetodit võib soovitada paljudele patsientide kategooriatele, kuid tänapäeval jääb see kättesaamatuks.

Õige südame ja angiopulmonograafia kuulmine on praegu kõige informatiivsem meetod. Selle abil saate täpselt kindlaks määrata emboolia ja kahjustuse mahu. [6]

Kahjuks ei ole kõik kliinikud varustatud isotoopide ja angiograafiliste laboritega. Kuid sõelumismeetodite rakendamine patsiendi esmasel ravil - EKG, rindkere uuringu-röntgen, südame ultraheliuuring, alumiste jäsemete veenide ultraheli - võimaldab teil suunata patsiendi MSCT-sse (multi-sektsiooni spiraalne kompuutertomograafia) ja edasiseks uurimiseks.

Kopsuemboolia ravi

Pulmonaalse trombemboolia ravi peamine eesmärk on patsiendi elu säilitamine ja kroonilise pulmonaalse hüpertensiooni tekke vältimine. Kõigepealt on vaja peatada kopsuarteri trombide moodustumise protsess, mis, nagu eespool mainitud, ei toimu korraga, vaid mõne tunni või päeva jooksul.

Massiivse tromboosi korral on näidatud blokeeritud arterite avatuse taastamine, trombektoomia, kuna see viib hemodünaamika normaliseerumiseni.

Ravistrateegia kindlaksmääramiseks kasutatakse PESI, sPESI varase perioodi surmaohu määramiseks kasutatavaid skaalasid. Nad võimaldavad eristada patsientide rühmi, kellele antakse ambulatoorset ravi või hospitaliseerimine on vajalik MSCT, erakorralise trombootilise ravi, kirurgilise trombektoomia või transkutaanse intravaskulaarse sekkumise rakendamisel.

Mis on kopsuemboolia?

Kopsuemboolia on äärmiselt eluohtlik seisund, mis tekib verevoolu blokeerimise tulemusena ühel või mitmel kopsuarteri harul. Sageli põhjustab trombemboolia patsiendi kohest surma ning massiivse tromboosiga tekib surmav tulemus nii kiiresti, et kiireloomulised meetmed, isegi haiglas, ei ole sageli tõhusad.

Statistika kohaselt on vanemate inimeste enneaegse surma põhjuste seas teine ​​vere voolu blokeerimine. Reeglina avastatakse selles kategoorias patoloogia olemasolu postuumselt. Suhteliselt noortel inimestel põhjustab trombemboolia tekkimine ainult 30% -ga kiire surma, sihipärase ravi korral sellesse kategooriasse on sageli võimalik vähendada ulatusliku kopsuinfarkti riske.

Haiguse etioloogia

Praegu ei peeta kopsuarteri trombembooliat iseseisvalt haiguseks, kuna see patoloogiline seisund areneb tavaliselt südame-veresoonkonna haiguse taustal, mida inimene omab. 90% niisuguse seisundi kui kopsuemboolia tekkimise juhtudest on probleemi põhjused kardiovaskulaarse süsteemi mitmesugustes patoloogiates. Kardiovaskulaarsüsteemi patoloogiad, mis võivad põhjustada kopsuemboolia arengut, on järgmised:

  • süvaveenide tromboos;
  • veenilaiendid;
  • tromboflebiit;
  • mitraalne stenoos koos reumatismiga:
  • isheemiline südamehaigus;
  • mis tahes etioloogia kodade virvendus;
  • nakkuslik endokardiit;
  • mitte-reumaatiline müokardiit;
  • kardiomüopaatia;
  • trombofiilia;
  • madalama vena cava tromboos.

Harvem on verevoolu ummistus kopsuarterites erinevate onkoloogiliste probleemide, hingamisteede haiguste, autoimmuunhaiguste ja ulatuslike vigastuste taustal. Enamus aitab kaasa kopsuemboolia pahaloomuliste kasvajate, kõhunäärme ja kopsude arengule. Sageli on selline kopsude verevoolu rikkumine seotud üldise septilise protsessiga. Lisaks võib kopsuemboolia ilmnemine olla fosfolipiidide sündroomi tagajärg, kus inimese kehas moodustuvad fosfolipiidide, trombotsüütide, närvikoe ja endoteelirakkude spetsiifilised antikehad, mis viivad emoliidi moodustumiseni.

Võib esineda pärilik eelsoodumus kopsuemboolia arengule. Lisaks on võimalik eristada hulga eelsooduvaid tegureid kopsuemboolia arenguks, mis, kuigi nad ei põhjusta otseselt selle patoloogilise seisundi arengut, aitavad samal ajal oluliselt kaasa. Need eelsooduvad tegurid on järgmised:

  • haigete sunniviisiline puhkus;
  • vanus;
  • istuv eluviis;
  • mitu tundi sõitu;
  • lennutunde;
  • diureetikumide pikaajaline võtmine;
  • suitsetamine;
  • möödunud keemiaravi;
  • kontrollimatu suukaudne rasestumisvastane kasutamine;
  • suhkurtõbi;
  • avatud kirurgia;
  • ülekaalulisus;
  • külmumine;
  • tõsised põletused.

Ebatervislik elustiil aitab suuresti kaasa verehüüvete tekkele. Näiteks alatoitumine toob kaasa kolesterooli ja vere suhkrusisalduse järkjärgulise suurenemise, mis sageli kahjustab südame-veresoonkonna süsteemi teatud elemente ja verehüüvete teket, mis võib osaliselt või täielikult blokeerida verevoolu kopsuarteri ühes või mitmes harus.

Kopsuemboolia patogenees

Pulmonaalse trombemboolia patogeneesi uuritakse praegu üsna hästi. Enamikul juhtudel moodustavad alumiste jäsemete sügavates veenides verehüübed, mis põhjustavad südame-veresoonkonna erinevate haiguste taustal kopsuembooliat. Selles kehaosas on olemas kõik eeldused seisvatele protsessidele, mis kardiovaskulaarse süsteemi olemasolevate haiguste taustal muutuvad hüppelauaks verehüüvete moodustumiseks.

Reeglina hakkab veresoonte kahjustatud seinale moodustuma verehüüve. See hõlmab kolesterooli, normaalseid vererakke ja muid elemente. Sellised kihid võivad kahjustatud veresoone seinale moodustada väga pikka aega. Sageli kaasneb selle tekkega põletikuliste protsesside ilmumine. Kuna see moodustumine suureneb, aeglustub kahjustatud veresoone verevool järk-järgult, mis annab trombile võimaluse kasvada. Teatud tingimustel võib verehüüve katkestada jala veresoone seina ja liikuda vereringesse kopsudesse.

Teine sagedane verehüübe tekkimise koht on süda. Erinevate tüüpide rütmihäirete ja rütmihäirete korral hakkavad sinusõlmes reeglina moodustuma verehüübed. Südameklappide nakatumise juures, st endokardiitiga, moodustavad bakterid kogu kapsale sarnased kolooniad. Need kasvud moodustuvad ventiilide klappidele ja seejärel kaetakse fibriiniga, trombotsüütidega ja teiste elementidega, muutudes täisvere hüübimisteks.

Sellise verehüübe eraldamisega võib esineda kopsuarteri ummistus. Müokardiinfarkti põhjustatud nekrootilise kahjustuse korral luuakse soodsad tingimused trombi moodustumiseks. On olemas ka teisi verehüüvete moodustumise mehhanisme, mis võivad osaliselt või täielikult blokeerida kopsuarteri verevoolu, kuid nad on palju vähem levinud.

Patoloogia klassifikatsioon

Kopsuemboolia liigitamiseks on palju lähenemisviise. Sõltuvalt verehüübe või verehüüvete asukohast, mis blokeerivad verevoolu kopsuarterites, eristatakse järgmisi patoloogilisi variante:

  1. Massiline trombemboolia, kus embolus jääb kopsuarteri peamistesse harudesse või peamisesse kambrisse.
  2. Lõharite ja segmentaalsete arterite harude emboolia.
  3. Kopsude arteri väikeste harude emboolia. Enamikul juhtudel on selline rikkumine kahepoolne.

Sellise seisundi, nagu kopsuemboolia, diagnoosimisel on äärmiselt oluline tuvastada pea vereringest lahti ühendatud ruumala, mis on tingitud veresoonte luumenite ummistumisest trombiga. Sõltuvalt arteriaalse verevoolu mahust on kopsuemboolia neli peamist vormi:

  1. Väike Selles vormis lõigatakse kuni 25% kopsude veresoontest kogu verevoolust. Sel juhul jätkab südame parem vatsakese hoolimata olulisest õhupuudusest normaalset funktsiooni.
  2. Submassive. Selles vormis lõigatakse vereringest 25 kuni 50% kopsudes asuvatest veresoontest. Sel juhul hakkab EKG-s ilmuma parema vatsakese puudulikkus.
  3. Massive. Sellises kopsuemboolia vormis kogu verevoolust eemaldatakse üle 50% kopsudes asuvatest veresoontest. Sellisel juhul suurenevad hingamis- ja südamepuudulikkuse ilmingud, mis sageli põhjustavad surma.
  4. Surmav. See vorm toob kaasa peaaegu kohese surmaga lõppeva tulemuse, kuna see põhjustab trombi välja lülitada rohkem kui 75% kopsudes paiknevatest veresoontest.

Kopsuemboolia kliinilised ilmingud võivad erineval juhul oluliselt erineda. Praegu on eraldi rühmades kopsuemboolia arenemise juhtumeid, mida iseloomustab fulminantne, äge, subakuutne ja krooniline (retsidiivne) kursus. Elulemuse prognoos sõltub suuresti selle patoloogilise seisundi kliiniliste ilmingute arengutasemest.

PE sümptomaatilised ilmingud

Trombemboolia sümptomaatiliste ilmingute tõsidus ja kasvukiirus sõltuvad suures osas trombi lokaliseerumisest, mis ummistas vereringet, veresoonte peamisest kanalist ära lõigatud mahu ja mõne muu teguri. Enamikul juhtudel suurenevad selle patoloogilise seisundi ägedad sümptomid 2-5 tunni jooksul. Tavaliselt iseloomustab seda südame-veresoonkonna ja kopsu-pleuraalse sündroomi ilmingud. On võimalik eristada järgmisi kopsuemboolia sümptomeid:

  • õhupuudus;
  • hemoptüüs;
  • õhupuudus;
  • naha tsüanoos;
  • palavik;
  • suurenenud hingamine;
  • kuiv vilistav hingamine;
  • üldine nõrkus;
  • tugev valu rinnus;
  • tahhükardia;
  • positiivne veenipulss;
  • kaela veenide turse;
  • arütmia;
  • ekstrasüstool.

Sihtravi puudumisel halveneb inimese seisund pidevalt. On uusi sümptomeid, mis on südame rikkumise tagajärg. Kopsuemboolia tagajärjed ülekaalukal enamikul juhtudel on äärmiselt ebasoodsad, sest isegi kui abi osutatakse õigeaegselt, võib hiljem isikul esineda korduvaid trombemboolia rünnakuid, pleuriidi teket, ägeda aju hüpoksiaga, millega kaasneb halvenenud funktsioon, ja muid kõrvalnähte, mis võivad põhjustada surma. elukvaliteedi märkimisväärne vähenemine. Mõnel juhul suurenevad trombemboolia põhjustatud hingamisteede ja südamepuudulikkuse sümptomaatilised ilmingud nii kiiresti, et inimene sureb 10-15 minuti jooksul.

Võimalikud tüsistused

Vaid üks päev pärast kopsude arterite ummistumist vereklombiga, kui inimene kogeb edukalt esimest akuutset perioodi, ilmneb ta kõigi keha kudede hapnikuvarustuse põhjustatud häirete ilmingute suurenemisest.

Tulevikus on aju rakkude halvenemise ja hapnikuga küllastumise tõttu täheldatud pearinglust, tinnitust, krampe, bradükardiat, oksendamist, tugevat peavalu ja teadvusekaotust. Lisaks võib esineda ulatuslik intratserebraalne verejooks ja aju paistetus, mis sageli lõpeb sügava sünkoopi või isegi koomaga.

Kui trombemboolia sümptomid kasvavad aeglaselt, võib patsiendil tekkida psühhomotoorne agitatsioon, meningeaalne sündroom, polüneuritis ja hemiparees. Võib esineda kehatemperatuuri tõus, mis on kõrge 2... 12 päeva jooksul.

Mõnel patsiendil täheldatakse vere- ja immunoloogiliste sündroomide teket vereringe halvenemise tõttu. Kõhu sündroomiga kaasneb maksa turse, röhitsus, hüpokondriumi valu ja oksendamine. Reeglina, kui inimene ei sure esimese päeva jooksul ja keerulist arstiabi ei pakutud või kui see osutus kopsude kudedes hapniku lagunemise tõttu ebaefektiivseks, algab nende järkjärguline surm.

1–3 päeva kestnud raskekujulistel patsientidel tekib juba kopsuinfarkt ja infarkti kopsupõletik. Kopsumemboolia kõige ohtlikumaks komplikatsiooniks on mitmete elundite puudulikkus, mis sageli muutub surma põhjuseks ka nende patsientide jaoks, kes edukalt elasid selle patoloogilise seisundi ägeda perioodi jooksul.

Diagnostilised meetodid

Kui sümptomid kaasnevad kopsuemboolia (PE) tekkimisega, on vaja kiireloomulist kiirabi kutsuda, kuna mida varem patsient haiglasse viiakse, seda suurem on tõenäosus probleemi kiiremini kindlaks teha. Kopsuemboolia diagnoos on märkimisväärne raskus, sest arstidel on sageli vaja eristada seda seisundit insuldi, südameinfarkti ja teiste ägedate seisundite vahel. Statistika kohaselt on umbes 70% inimestest, kes surevad sellise seisundi nagu kopsuemboolia, surma põhjusena, õige diagnoosi hiline ajastus.

Õige diagnoosi kiireks tegemiseks peaks arst kõigepealt koguma nii palju kui võimalik anamneesi ja tutvuma haiguse ajalooga, kuna kopsuemboolia riskitegurite näidud võimaldavad meil sageli selle seisundi arengut kiiresti avastada. Kohe pärast patsiendi sisenemist intensiivravi osakonda on vajalik meede patsiendi seisundi ja sümptomaatiliste ilmingute põhjalik hindamine.

Kopsuemboolia diagnoosimisel on väga olulised mitmed kliinilised uuringud. Dünaamika jaoks võib ette näha elektrokardiogrammi, mis võimaldab välistada südamepuudulikkust ja insult. Pulmonaarse emboolia kinnitamiseks:

  • üldine ja biokeemiline vereanalüüs;
  • uriini üldine ja biokeemiline analüüs;
  • koagulogramm;
  • vere gaaside koostise uurimine;
  • kopsude radiograafia;
  • stsintigraafia;
  • Alumiste jäsemete USDG veenid;
  • angiopulmonograafia;
  • erinevalt flebograafiast.
  • spiraalne CT;
  • värvi Doppleri uuring verevoolu kohta rinnus.

Täieliku diagnoosi tegemisel kaasaegsete diagnostiliste uuringute abil on võimalik kindlaks teha mitte ainult olemasolevate sümptomaatiliste ilmingute esinemise põhjus, vaid ka trombide lokaliseerumine. Diagnoosi sõnastus sõltub mitte ainult eluohtliku verehüübe asukohast, vaid ka teiste haiguste esinemisest ajaloos. Põhjalik diagnoos võimaldab teil määrata patsiendi jaoks parima ravistrateegia, nii et kui patsient viiakse parima meditsiinilise varustusega intensiivravi osakonda, on tema ellujäämise võimalused üsna kõrged, sest piisavat ravi saab alustada võimalikult kiiresti.

Konservatiivne ravi

Enamikul juhtudel on trombemboolia täielik ravi võimalik läbi viia ainult haiglas. Mõnel juhul, kui patsiendil on pulmonaalemboolia arenguks vajalikud eeldused ja teised kahtlustavad seda või hädaarstid usuvad, et just see patoloogia tekitab haiguse olemasolevaid tunnuseid, on võimalik teha piisavat hädaabi.

Patsient vabaneb kitsastest riietest ja asetatakse tasasele pinnale. Tavaliselt manustatakse veeni, et stabiliseerida seisundit, suur annus ravimit nagu hepariin, mis soodustab verehüübe kiiret resorptsiooni. Kui verehüüve blokeerib täielikult vereringe, võib selle ravimi sissetoomine viia selle osalise resorptsiooni, mis võimaldab vähemalt osaliselt taastada verevoolu kopsuartritesse. Edasi lisatakse Rufopoliglüsiiniga lahjendatud Eufilin. Arteriaalse hüpertensiooni tõsiste ilmingute esinemise korral võib eriarstid manustada Reopoliglukiini intravenoosselt.

Esmaabi raames saavad arstid, kes tulid kõne alla, läbi ravi, mille eesmärk on vähendada hingamispuudulikkuse ilminguid. Terviklikku narkomaaniaravi saab määrata alles pärast haiglaravi täielikku diagnoosi. Kui patsiendil on kõnele saabumisel kahtlus trombemboolia suhtes ja vajalik abi osutati, suurenevad patsiendi ellujäämise võimalused oluliselt. Pärast diagnoosi võib määrata kopsuemboolia piisava ravimise. Põhjalik konservatiivne ravi peaks olema suunatud:

  • lõpetada edasise hüübimise teke;
  • verehüüvete resorptsiooni tagamine;
  • kopsupuudulikkuse ilmingute kompenseerimine;
  • südamepuudulikkuse hüvitamine;
  • kopsuinfarkti ja teiste komplikatsioonide ravi;
  • desensibiliseerimine;
  • valu leevendamine;
  • teiste tüsistuste kõrvaldamine.

Kopsuemboolia sihipäraseks raviks on vaja patsiendile täielikku puhkust pakkuda, ta peaks lamavas asendis tõusva peapeaga lamavas asendis. Järgmine on trombolüütiline ja antikoagulatsioonravi. Patsiendile on määratud ravimid, millel on trombolüütiline toime, sealhulgas Avelysin, Streptase ja Streptodekaza. Need ravimid aitavad kaasa verehüübe lahustumisele. Tavaliselt süstitakse neid ravimeid sublaviaalsesse veeni või ühte ülemiste jäsemete perifeersetest veenidest. Ulatusliku tromboosi korral võib neid ravimeid süstida otse blokeeritud kopsuarterisse. Sel juhul on näidatud hepariini ja prednisolooni, 0,9% naatriumkloriidi lahuse ja 1% nitroglütseriini lahuse intravenoosne manustamine.

Lahendused viiakse sisse droppers'i abil. Neid ravimeid manustatakse suurtes annustes esimesed 2 päeva verevoolu blokeerimise hetkest kopsudes, pärast mida saab patsiendi üle viia säilitusannustesse. Viimasel intensiivravi päeval on ette nähtud kaudsed antikoagulandid, näiteks varfariin või Pelentate. Tulevikus võib kaudse antikoagulandiga ravi jätkuda üsna pikka aega. Raskete rinnavalu puhul määratakse tavaliselt ravimid, mis kuuluvad spasmolüütikumide ja valuvaigistite rühma. Hingamisteede häirete kompenseerimiseks on vajalik hapniku sissehingamine. Mõnel juhul on vajalik patsiendi ühendamine ventilaatoriga.

Kui tuvastatakse südamepuudulikkuse märke, võib kasutada südame glükosiide. Akuutse veresoonte puudulikkuse korral võib rakendada kõiki meetmeid. Immunoloogilise reaktsiooni vähendamiseks määratakse tugevad antihistamiinid, näiteks difenhüdramiin, suprastiin, pipolfeen jne. Täiendavate häirete korral võib näidata täiendavate ravimite kasutamist nende efektiivseks leevendamiseks.

Vastunäidustused ravi jaoks

Hoolimata asjaolust, et konservatiivne ravi võib päästa inimese elu ja seda kasutatakse tavaliselt pärast väikseima kahtluse tekkimist verehüübe blokeerimisel veresoontes, on sellisel teraapial siiski teatud vastunäidustused, mida meditsiinitöötajad peavad olukorra halvenemise vältimiseks arvestama. Trombolüütilise ravi vastunäidustused on järgmised:

  • aktiivse verejooksu olemasolu patsiendil;
  • rasedus;
  • võimalike verejooksu allikate olemasolu;
  • raske hüpertensioon;
  • eelnev hemorraagiline insult patsiendil;
  • veritsushäired;
  • traumaatilised aju ja seljaaju vigastused;
  • isheemilised insultid;
  • krooniline hüpertensioon;
  • sisemise jugulaarse veeni katetreerimine;
  • neerupuudulikkus;
  • maksapuudulikkus;
  • aktiivne tuberkuloos;
  • kooriv aordi aneurüsm;
  • ägedad nakkushaigused.

Nende patoloogiliste seisundite anamneesis peaksid arstid põhjalikult hindama raviga seotud riske ja haigusega seotud riske.

Kirurgiline sekkumine

Patsiendil esineva kopsuarteri trombemboolia kirurgiline ravi viiakse läbi ainult juhul, kui konservatiivsed meetodid ei suuda anda vajalikku positiivset mõju piisavalt kiiresti või kui nende kasutamine on ebasoovitav. Praegu kasutatakse aktiivselt kolme liiki toiminguid, sealhulgas:

  • sekkumine õõnsate veenide ajutise ummistumise tingimustesse:
  • sekkumine patsiendi südame-kopsu masinaga ühendamisel;
  • embolektoomia läbi kopsuarteri peamise haru.

Reeglina kasutatakse õõnsate veenide ajutise oklusiooni tingimustes operatsioone, et kinnitada kopsuarteri peakõrva või mõlema haru massiivne embolus. Ühepoolse kopsuarteri haiguse korral tehakse tavaliselt embolektoomia. Massiivse kopsuemboolia korral võib operatsiooni teostada ekstrakorporaalse vereringe toel. Kirurgilised ravimeetodid valivad kirurgid individuaalselt, võttes arvesse kliinilist pilti. Patsiendi ellujäämise prognoos sõltub südame-veresoonkonna ja teiste haiguste ajaloost. Meditsiinis töötatakse praegu välja teisi verehüüvete eemaldamise meetodeid.

Ennetavad meetmed

Hoolimata asjaolust, et kopsude verehüüve moodustab väga kiiresti verevoolu ummistuse, on see probleem siiski täiesti võimalik lahendada ulatusliku ennetamise abil. Esiteks, selleks, et vältida sellise ohtliku seisundi teket nagu kopsuemboolia, on vaja säilitada tervislik eluviis. Alkoholi ja suitsetamise täielik tagasilükkamine vähendab selle seisundi tekkimise riski 30% võrra.

On väga oluline süüa õigesti ja pidevalt jälgida kehakaalu, nagu rasvunud inimestel, tekib see tüsistus palju sagedamini. Parim on, kui igapäevane toit sisaldab võimalikult vähe loomset rasva ja võimalikult palju köögivilju ja puuvilju, mis sisaldavad kiudaineid. Suures osas soodustavad verehüübed alumistes jäsemetes dehüdratsiooni. Täiskasvanu peab juua vähemalt 1,5-2 liitrit puhast vett päevas. Kui inimesel on haigusi, mis võivad tekitada verehüüvete teket, võib näidata antikoagulantide kasutamist profülaktilistel eesmärkidel.

Alamiste jäsemete veenide haiguste korral on vajalikud täiendavad ennetusmeetmed. On vaja läbi viia olemasolevate krooniliste jala veenide haiguste planeeritud ravi. Mõningatel juhtudel võivad arstid soovitada kanda spetsiaalset silmkoerõivastust, elastset jalgade sidumist. Kui patsient jäi pärast operatsiooni, südameinfarkti või aju vereringet pikaks ajaks seisma, on vajalikud meetmed patsiendi täielik taastusravi ja kiirem aktiveerimine. See on eriti oluline eakate inimeste puhul, kelle verehüübed moodustavad sellistel asjaoludel väga kiiresti.

Mõnel juhul võib näidata veenipiirkondade profülaktilist eemaldamist, mis võivad tulevikus moodustada verehüübe. Inimestel, kellel on kõrge verehüüvete oht, võib näidata spetsiaalse cava filtri paigaldamist. See filter on väike võrgusilma, mis takistab olemasoleva verehüübe vaba liikumist alumise jäseme sügavatest veenidest. Peab meeles pidama, et sellised cava filtrid ei ole imerohi, sest just need võivad tekitada täiendavaid komplikatsioone. Ligikaudu 10% patsientidest, kellel oli tuvastatud kava-filter, täheldati tromboosi tekkimisel filtri paigaldamise kohas. Tromboosi kordumise risk on umbes 20%. Cava filtri paigaldamisel jääb trombootilise sündroomi (40% juhtudest) risk.

Täiendavad teabeallikad:

Riiklikud kliinilised juhised Vene-Venemaa kardioloogia teaduskond. Moskva, 2010.

Esmaabi: hädaabi arstile. Üldise red. prof. V.V. Nikonov. Kharkov, 2007.

A. Kartashev Kopsuarteri trombemboolia. Uued majandus- ja sotsiaalnõukogu soovitused (2008)

V.S. Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev jt Vene kliinilised juhised venoosse trombemboolia tüsistuste diagnoosimiseks, raviks ja ennetamiseks.

Täiendav Artikleid Larüngiit