Kopsutuberkuloosi ja kogukonna poolt omandatud kopsupõletiku diferentsiaalne diagnoos

Moskva Riiklik Meditsiini- ja Hambaravi Ülikool

Kopsutuberkuloosi kliiniliste ja radioloogiliste ilmingute mitmekesisus põhjustab sageli vale esialgse diagnoosi. Kui eelmise sajandi 50ndatel G.R. Rubinsteini hinnangul olid esialgse ja uuendatud kopsutuberkuloosi diagnooside erinevused 35–45% juhtudest, seejärel 1998. aastal A.G. Khomenko tsiteerib samuti sarnast tuberkuloosi väärdiagnoosi sagedust, mis on 34–40%. Sel juhul esineb hüpo- ja ülediagnoos.
A.G. Chuchalina et al., Vene Föderatsioonis 2002. aastal teatati 390,5 pneumoonia juhtu 100 tuhande elaniku kohta, samas kui teiste põletikuliste kopsuhaiguste pneumoonia diferentseerimisel esinevad vead moodustavad rohkem kui 30% juhtudest.
Üldarsti võrgustiku meditsiiniasutustes on kopsu tuberkuloosi hilinenud diagnoosimise kõrge protsent. Nendel juhtudel diagnoosivad haiguse esimesed 2–3 nädalat ainult umbes 20% patsientidest, kellel on kopsutuberkuloos, ning ülejäänud 80% - 1–3 kuu jooksul.

Kopsu tuberkuloosi kliinilised ilmingud ja diagnoos
Kopsutuberkuloosile on iseloomulik suur hulk kliinilisi sümptomeid, mis on väga rasked ja rasked. Tavaliselt on otsene seos kliiniliste sümptomite raskuse ja kopsude muutuste vahel.
Hingamisteede tuberkuloosi algus võib olla akuutne ja järkjärguline ning haiguse kulg võib olla laineline, mis põhjustab protsessi ägenemist (puhangut) ja remissiooni.
Enamikul patsientidest areneb tuberkuloos järk-järgult, ilmnevad märkamatud sümptomid. Viimasel ajal on aga möödunud sajandi alguses kirjeldatud „mööduva phthise” (kaseiinne kopsupõletik) tüüpi ägedalt algavad ja progresseeruvad hävitavad vormid muutunud sagedasemaks.
Hingamisteede tuberkuloosi kliinilises pildis levivad peamiselt kopsude spetsiifilise põletikulise protsessi poolt põhjustatud põletikulise mürgistuse ja bronhopulmonaalse ("rindkere") sümptomid.
Põletikulise mürgistuse sündroom hõlmab selliseid kliinilisi ilminguid nagu kehatemperatuuri tõus, higistamine või öine higistamine, külmavärinad, suurenenud väsimus, nõrkus, söögiisu kaotus või kaotus, kehakaalu kaotus, tahhükardia.
Lisaks nendele tavapärastele häiretele kaasneb tuberkuloosiga ka muud muutused elundites ja süsteemides, mis ei ole seotud nende anatoomiliste kahjustustega. Sellised tuberkuloosiprotsessi nähud on muutused hemogrammis, hüponatreemias ja psühholoogilistes kõrvalekalletes. Kõige tüüpilisemateks hematoloogilisteks muutusteks loetakse leukotsüütide arvu ja aneemia suurenemist, mida täheldati ligikaudu 10% patsientidest. Leukotsütoos on tavaliselt väike, kuigi leukemoidreaktsioone areneb harva. Lümfopeenia on tavalisem tuberkuloosi rasketes ja progresseeruvates vormides ning monotsütoos ja eosinofiilia on levinumates protsessides tavalisemad. Mõningatel juhtudel on aneemia tuberkuloosiprotsessi poolt põhjustatud luuüdi otsese kahjustuse tagajärg, kuid see on kohaliku kahjustuse, mitte reaktiivse seisundi märk.
Kopsutuberkuloosi „rindkere” ilmingutest on köha (rohkem kui 2–3 nädalat), röga tootmine, hemoptüüs või kopsuverejooks, õhupuudus, hingamisega seotud rinnavalu.
Kopsu tuberkuloosi diagnoosimine seisneb anamneesiliste andmete hindamises, haiguse kliinilise pildi tunnusjoones, mikrobioloogilises, kiirgus-, instrumentaalses ja muudes uurimismeetodites. Kopsu tuberkuloosi nõuetekohaseks äratundmiseks on vaja arvestada patsiendi põhjaliku uuringu tähtsust.
Diagnostiline protsess hõlmab mitmeid järjestikuseid samme. Sel juhul võib kõik uurimismeetodid jagada kolme rühma: kohustuslik diagnostiline miinimum (ODM), mitteinvasiivse (DMI-1) ja invasiivse (DMI-2) iseloomuga täiendavad uurimismeetodid.
ODM hõlmab ajaloo, kaebuste, kliiniliste sümptomite, füüsilise läbivaatuse, kliiniliste vere- ja uriinianalüüside, vähemalt 3 proovi Ziehl-Nielseni röpmikroskoopia uuringut kvantitatiivse hinnanguga bakterite eritumise massilisusest, rindkere röntgenkiirte esi- ja külgmiste projektsioonide puhul ning Mantou testi 2 korral. TE PPD-L.
DMI-1 sisaldab laiendatud mikrobioloogilist diagnostikat koos röga uurimisega polümeraasi ahelreaktsiooni meetodil ja röga kultuuris toitainekeskkonnas, määrates kindlaks ravimi resistentsuse tuberkuloosivastaste ravimitega; kapillaarveresoonte fluorestsentsmikroskoopia; röga kultuuri mittespetsiifilisel mikroflooral ja seentel; põhjalik kiirgusdiagnoos kopsude ja mediastiini tomograafia ja tsoneograafia abil, kaasa arvatud kompuutertomograafia; põhjalikke immunodiagnostikaid, kasutades ensüümi immunoanalüüsi tuberkuloosivastaste antikehade ja antigeenide ning tuberkuliini provokatiivsete testide tuvastamiseks veres.
DMI-2 sisaldab bronhoskoopiat erinevate biopsiatega (aspiratsioon, harja jne) ja bronhokalveolaarset loputamist; pleuraõõne ja pleurobioopia punktsioon; transtoorse kopsu biopsia; torakoskoopia, mediastinoskoopia ja lõpuks kopsu biopsia, millele järgnes saadud materjali tsütoloogilised, histoloogilised ja mikrobioloogilised uuringud. Tuberkuloosi granuloomide (kaseosi, epiteelide ja paljunenud rakkude) spetsiifiliste elementide tuvastamine biopsias võimaldab kopsu tuberkuloosi morfoloogiliselt kontrollida.

Üldarsti võrgustiku meditsiiniasutustes on kopsu tuberkuloosi diagnostiliste vigade peamised põhjused järgmised:

• mittetäielik tuberkuloosi ajalugu, mis on seotud tuberkuloosi ebapiisava kahtlusega;

• kopsu tuberkuloosi kliiniliste ilmingute ebaõige hindamine ja tõlgendamine praegustes epideemiaoludes;

• kopsude radioloogiliste muutuste vale tõlgendamine ja radioloogilise kontrolli puudumine pärast 7-10 päeva kopsupõletiku ravi;

• müobobakteri tuberkuloosi (MBT) röga saastumise puudumine või ühekordne uurimine vastavalt Ziehl-Nielseni andmetele;

• uurida bronhoskoopiat ilma biopsia materjalita;

• raske kaasnev patoloogia.

Kõige rohkem diagnoosimisvigu täheldati infiltratiivses kopsu tuberkuloosis ja kaseiinses kopsupõletikus.
Üldarstid ei ole piisavalt teadlikud asjaolust, et kaasaegsetes epideemilistes tingimustes algab kopsu tuberkuloos enamikul juhtudel akuutselt või subakuutselt, kui mürgistuse ja haiguse sümptomid esile kerkivad. Tõepoolest, sellistel juhtudel on mõnikord raske diagnoosida lühikese aja jooksul ja ilma eriuuringuteta. Kuid isegi sellises mitte nii lihtsas olukorras, võib üldarst, eelkõige terapeut, tuberkuloosi diagnoosida ja kiiresti diagnoosima. Selleks on vaja, et arst suhteks iga kopsupõletikuga patsiendiga tuberkuloosi suhtes ettevaatlikult, siis ta hakkab täiesti erineva ajalooga, uurib patsienti, planeerib oma uuringu kohustusliku kaasaegsete diagnostikameetodite (kiirgus, mikrobioloogilised, bronholoogilised jne) kasutamisega.

Kõige olulisemad kopsutuberkuloosile iseloomulikud sümptomid on:

köha rohkem kui 3 nädalat koos röstimisega ja ilma;

• hemoptüüs;

• valu rinnus:

• madala kvaliteediga või palavikuga kehatemperatuur;

• öine higistamine;

• kaalulangus;

• radiograafia patoloogilised muutused.

Rindkere röntgen

Joonis fig. 1. Patsient R., 29 aastat vana. Bronh-bulaarne infiltratsioon parempoolse kopsu ülemises osas, esmakordsel lagunemisel keskel.

Joonis fig. 2. Patsient S., 34 aastat vana. Ümardatud infiltratsioon vasaku kopsu ülemisse sülle algsega
lagunemine keskel, külvamine ja põletikuline tee kopsu juure.

Joonis fig. 3. Patsient B., 52 aastat vana. Vasaku kopsu ülemise ääre pilvine infiltratsioon
mitmekordne lagunemise fookus ja õige kopsu külvamine.

Joonis fig. 4. Patsient U., 32 aastat vana. Parempoolse kopsu ülakeha kopsupõletik.

Tabel 1. Infiltratiivse kopsu tuberkuloosi ja kopsupõletiku kliinilised ja radioloogilised tunnused

Võimalik kokkupuude tuberkuloosiga patsientidega, minevikus tuberkuloos, ohustatud patsient

Hüpotermia, paranasaalsete siinuste haigus, farüngiit, tracheobronhiit

Subakuutne, vähem terav

Subfebriline, harva palavik, vahelduv iseloom

Febriilne, püsiv iseloom

Köha mitte-intensiivne ja harva röga põhiliselt mucopurulentne iseloom

Intensiivne köha, mis on valdavalt mädane

Füüsilise kontrolli andmed

Trahvi vilistav hingamine

Räägitud trahvi vilistav hingamine

Kerge leukotsütoos ja ESR, sageli lümfopeenia, monotsütoos

Väljendatud leukotsütoos ja ESR

MBT, harva grampositiivne ja gramnegatiivne mikrofloora

Grampositiivne ja vähem sageli gramnegatiivne mikrofloora

Biopsia tsütoloogiline uurimine

Epithelioidrakud, Pirogov - Langhans'i rakud, lümfotsüüdid, kaseoos, MBT

Neutrofiilid, makrofaagid, üksikud lümfotsüüdid

Positiivne, mõnikord hüperergiline

Negatiivne või positiivne

Inhomogeenset laadi segmendiline või polümegmentaalne tumenemine, peamiselt segmentides 1–2 ja 6, kaltsinaatide esinemisega kahjustatud piirkonnas või kopsude juured

Homogeensete segmendiliste või polümereguleeruvate tumenemine, peamiselt alumise peegli kesk- ja põhiosas

Rindkere röntgen

Joonis fig. 5. Patsient H., 41 aastat vana. Infiltreerige vasakpoolse kopsu alumises peeglisse mitme parempoolse kopsu lõhe ja imendumise teel.

Joonis fig. 6. Patsient H., 44 aastat vana. Parempoolse kopsu alamääriku kopsupõletik.

Joonis fig. 7. Patsient M., 41 aastat vana. Parempoolse kopsu ülemäärase haigusjuhtumiga kopsupõletik koos külvamise ja mitme lagunemispunktiga.

Joonis fig. 8. Patsient N., 46 aastat vana. Parempoolse kopsu ülakeha kopsupõletik.

Tabel 2. Haigusliku ja lobar-kopsupõletiku kliinilised ja radioloogilised tunnused

Äge algus, valu rinnus ei ole konstantne, kehatemperatuur on kõrge, igapäevased kõikumised 1-3 ° C. Pidev ja tugev higistamine. Auskultatiivsete ja löökpillimuutuste vähesus, limaskesta-mädane röga kopsudes

Äge algus, külmavärinad, valu rindkeres, sissehingamisel Püsivalt kõrge kehatemperatuur, kriitiline temperatuuri langus Kriisi ajal higistamine, auskultatiivsete ja löökpillimuutuste erinevus kopsudes. Roostes või klaasjas röga

Raske neutrofiilne leukotsütoos. Leukotsüütide nihkumine, lümfopeenia, monotsütoos. Mürgine neutrofiilide granulaarsus Kõrge ESR üle 40 mm / h

Raske neutrofiilne leukotsütoos, kõrge ESR
Leukotsüütide valemi nihutamine, neutrofiilide stabiliseerimine üle 14%, müelotsüütide ja metamüelotsüütide perifeerses veres. Mürgine neutrofiilide granulaarsus

MBT röga esimese 2–3 nädala mikroskoopia ei pruugi olla avastatud, kuid hiljem - MBT püsiv tuvastamine röga, sageli gramnegatiivne, harvemini grampositiivne taimestik

Röga kopsupõletiku eraldamine Hüperfibrinogenemia (üle 12 mikromooli 1 l kohta) Oliguuria, protenuuria, urobilinuuria, silindruuria

Negatiivne või positiivne

Sageli kahepoolne ja ülemine peegli lokaliseerumine Infiltratsiooni ebastabiilsus valgustatuse piirkondadega Sümptomite esinemine infiltraadi perifeerias ja teises kopsus

Ühepoolne lokaliseerumine alamäärme kahjustusega Kopsu infiltreerumise homogeensus Eriline pleuraalreaktsioon Kujutatud haarde kumerad piirid

Infiltratiivse kopsu tuberkuloosi ja kopsupõletiku diferentsiaalne diagnoos
Infiltratiivse kopsutuberkuloosi diagnoosimisel, mis esineb bronholobulaarse või konfluentse bronhopulmonaalse kopsupõletiku tüübis, on vaja pöörata tähelepanu tuberkuloosi mürgistuse tõttu prodromaalsele perioodile. Isegi haiguse ägeda kulgemise korral, erinevalt kopsupõletikust, on enam kui pooltel patsientidest võimalik sümptomite järkjärguline suurenemine, mida algselt tõlgendatakse gripi või ägeda respiratoorse viirusnakkuse all.
Paljudel patsientidel meenutavad infiltratiivse kopsu tuberkuloosi ilmingud vegetatiivse düsfunktsiooni sümptomeid (nõrkus, higistamine, suurenenud väsimus, valu piirkonnas). Haiguse esimese ilmingu ja ägedate sümptomite ilmnemise vahel võib esineda seisundi paranemine ja sümptomite vähenemine, mis pikendab õige diagnoosi ajakava. Mõnikord kaasneb infiltratiivse kopsutuberkuloosiga hemoptüüs.
Kopsu tuberkuloosihaigus võib olla järkjärguline või subakuutne. Samal ajal, erinevalt kopsupõletikust, on mürgistuse sündroom mõõdukalt väljendunud, leukotsütoos ei ületa 10 × 1010 / l, ESR vahemikus 20–30 mm / h.
Füüsilised andmed infiltratiivses kopsutuberkuloosis on tavaliselt väikesed, mõnikord kuuletakse ainult kohalikku peenet muljumist, sagedamini köha. Kuid lagunemise juures on vilistav hingamine tugevam. Võib öelda, et mida ulatuslikum on infiltratiivne protsess, seda sagedasem vilistav hingamine. Kopsupõletiku puhul on füüsiline pilt rohkem väljendunud, sagedamini kui tuberkuloosiga, kuulevad bronhospasmi põhjustatud bronhiaalne hingamine, niisked käpad ja tavalised kuivad.
Infiltratiivse kopsutuberkuloosiga patsientidel ei esine isegi kopsupiirkonna löögiga väljendunud bronhiaalast hingamist, mida on alati täheldatud kopsupõletikus.
Diferentsiaaldiagnostika seisukohast jääb jõusse eelmise sajandi alguses töötavate ftiaatristide „kuldne reegel”, mis kopsu tuberkuloosi korral põhjustab tavaliselt halva auskultatiivse sümptomeid, kui esinevad üsna ulatuslikud spetsiifilised kopsude kahjustused. Kui kopsupõletikuga patsientidel on kopsude piiratud põletikulised muutused, väljendub väljendunud bronhiaalne hingamine rohkelt kirev hingeldamist.
Infiltratiivse kopsu tuberkuloosi ja kopsupõletikuga patsientide kliinilistes ilmingutes ei ole olulisi erinevusi. Sellised sümptomid nagu hemoptüüs ja vilistava hingamise puudumine auskultatsiooni ajal on infiltratiivse kopsutuberkuloosiga patsientidel peaaegu kaks korda sagedamini, samas kui kopsupõletikuga patsientidel esines sagedamini pleuraalne valu, bronhiaalne hingamine ja crepitus.
Perifeerse vere muutused olid mõnevõrra olulisemad: kopsutuberkuloosi korral oli see lümfopeenia ja monotsütoos ning kopsupõletik, stab neutrofiilia ja järsult kiirenenud ESR.
Kopsutuberkuloosi ja kopsupõletiku diferentsiaaldiagnoosimisel tuleb kaaluda protsessi lokaliseerimist kopsudes. Infiltratiivset tuberkuloosi iseloomustab 1, 2, 6. segmendi peamine kahjustus kopsupõletiku puhul - 3, 4, 5, 7, 8, 9 ja 10. segment.
Enamikul patsientidest paikneb bronhokolubiline infiltratsioon kopsu 1–2 segmendis ja kujutab endast ühendatud suurte fookuste ühest või mitmest konglomeraadist koosnevat inhomogeenset varju, mille keskmes on sageli lagunemine (joonis 1).
Ümardunud infiltratsioon on kompleksne vari, mis koosneb bronhohübulaarsest fookusest ja selle ümber arenenud mittespetsiifilisest põletikust. Need on suured ümarad varjud, mis asuvad peamiselt 2. ja 6. segmendis, mis on ühendatud põletikulise tee kaudu kopsujuurega (joonis 2).
Pilvilaadsed infiltratsioonivormid, mis tulenevad mitme bronholobulaarse fookuse ühinemisest ja on õrn, madala intensiivsusega, ebamäärasest ebamõistlik vari, millel on ebamäärased, ähmane kontuurid, tavaliselt ülemises kopsupesas, mida sageli iseloomustab värske õõnsuse ja bronhogeense leviku fookuste kiire kujunemine (joonis 3).
Fraktsionaalne infiltratsiooniprotsess haarab reeglina kogu kopsupiirkonna, millel on tihti kahepoolne iseloom, patoloogiline tumenemine on oma olemuselt kõige sagedamini mittehomogeenne, kusjuures külvimiskohtade lagunemise ühekordne või mitu õõnsust on olemas.
Pneumoonia on iseloomulik homogeensele varjule, kui puuduvad destruktiivsed muutused ja bronhogeense külvamise fookused (joonis 4).
Võimalik on ka infiltratsiooni teine ​​lokaliseerimine kopsu kesk- ja alumisele lobale. Nendel juhtudel on eriti keeruline infiltratiivse kopsutuberkuloosi ja kopsupõletiku diferentsiaaldiagnoos ainult röntgenkiirte andmete abil (joonised 5, 6).
Infiltratiivse pulmonaarse tuberkuloosi kõigis variantides ei ole mitte ainult infiltratiivse varju olemasolu, sageli ka lagunemisega, vaid ka bronhogeenne saastumine, millel on teatud seaduspärasused, mida saab kasutada kaudse diferentsiaaldiagnostika märgina, mis eristab kopsu tuberkuloosi kopsupõletikust.
Ülaosas paiknevate infiltraatide puhul on iseloomulik külviku üksikute fookuste olemasolu perifeerias ja eesmise (3, 4 ja 5) ning alumise (7, 8, 9 ja 10) segmentides.
Need radioloogilised sümptomid määravad suures osas erinevate lokaliseerumisega pneumoonia diferentsiaaldiagnoosi, mille puhul need ei ole iseloomulikud.
Seega on infiltratiivse kopsu tuberkuloosi ja kopsupõletiku kliinilistel ja radioloogilistel ilmingutel teatavad omadused, kuid need on kaudsed. Kopsutuberkuloosi diagnoosimisel on otsustav MBT tuvastamine ja spetsiifiliste morfoloogiliste tunnuste avastamine bronhoskoopia ajal saadud biopsia proovide histoloogilisel uurimisel.
Infiltratiivse kopsutuberkuloosi ja kopsupõletiku peamised kliinilised ja radioloogilised tunnused on toodud tabelis 1.

Haigusliku ja lobar (lobar) kopsupõletiku diferentsiaalne diagnoos
Haiguslik kopsupõletik mõjutab tavaliselt ühe või mõlema kopsu ülaosa ja haiguse algfaasis ei erine lobar lobar pneumooniast. Haigusliku kopsupõletiku kliinilist pilti määrab sama äge algus ja tõsine seisund, samad toksilised sündroomid - temperatuur, higi, õhupuudus, valu rinnus jne, nagu lobar lobari pneumoonias.
Peaaegu alati on külmavärinad, kõrge kehatemperatuur, sageli hektiline, kiiresti suureneva sümptomite sümptomid, mis sarnanevad tõsise sepsisega. On täheldatud teisi raskekujulise tokseemia sümptomeid - õõnestav öine higistamine, anoreksia, düspeptilised sümptomid ja hajumine.
Roostevärviga värvitud röga eritub mõnikord kaseiinse kopsupõletiku korral, mis on tingitud veresoonte toksilistest muutustest ja areneb perifokaalne põletik.
Füüsilise läbivaatuse käigus määratakse haiguse esimestel päevadel ulatuslikud intensiivsed kopsuvahetused, bronhiaalne hingamine koos suure kõrguse ja sonorite crepitating wheezidega, määratakse suur hulk erinevaid suurusega märjaid vadakke. Stetoakustilised andmed võimaldavad teha järeldusi põletikulise protsessi olemasolu kohta kopsudes.
Perifeerses veres avastatakse kõrge neutrofiilne leukotsütoos, mis võib ulatuda 20 tuhandeni või rohkem. Progressiivse kursuse korral langeb leukotsüütide arv alla normaalse. Sageli on täheldatud lümfopeeniat, eosinofiiliat, neutrofiiliat, mille vasak muutus on kuni 15–20%, mürgise granulaarsusega ja alaealiste vormide välimust. ESR ulatub 40–60 mm / h.
Haiguse teise ja esimese nädala lõpuks hakkab kliiniline pilt muutuma: röga muutub mädanevaks, rohekaks, varem hoitakse 39–40 ° C. Kehatemperatuur kaotab püsiva iseloomu ja hakkab andma remissiooni, patsiendi üldine seisund muutub tugevaks, tugevus langeb, tugevus langeb kiiresti tugev higistamine, nägu muutub kahvatuks ja tsüanootiliseks. Kontor esmakordselt peaaegu puudub ja avastatakse ainult kopsukoe kokkuvarisemise ilmumisega.
Haiguse esmasel nädalal esinevad haigusseisundi kopsupõletiku diagnoosimise raskused määrab asjaolu, et haigusseisundi kiire tekke korral ilmneb selle lagunemine ainult haiguse esimese nädala lõpus.
Kliiniline pilt haigusseisundite ja kroonilise kopsupõletiku haigustest on üha enam lähenemas ning üha raskem on teha diferentsiaaldiagnoos nende haiguste vahel ainult kliiniliste ilmingute abil.
Kliinilised ilmingud lobar-kopsupõletikuga patsientidel on enamasti sarnased kliinilistele ilmingutele kaseiinse kopsupõletikuga patsientidel. Kuid teatud haiguse sümptomite diagnostiline väärtus on erinev.
Juhulise kopsupõletikuga patsientidel on ülekaalus sellised sümptomid nagu nõrkus, liigne higistamine, mis väljendub rikkalikus öises higistuses, kehakaalu langus, hemoptüüsi ja närbunud kõhuliiged, mis on seotud kaseensete endobronhiididega.
Perifeerse vere analüüsis patsientidel, kellel esineb kaseiinne kopsupõletik, esineb lümfopeenia ja monotsütoos ning kroonilise kopsupõletikuga patsientidel esineb müelotsüütide ja metamüelotsüütide välimus.
Ketsiaalse kopsupõletiku röntgenkuvale on iseloomulik asjaolu, et esimesel päeval täheldatakse ainult kopsu lobari ja lobari iseloomu hajutamist, mis muutub kiiresti intensiivseks. Sarvkesta või kogu kopsu tumenemise intensiivsus kaseiinse kopsupõletiku korral on suuresti tingitud apneumatoosist ja hüpoventilatsioonist, mis on tingitud nii kopsukoe massilisest korrosioonilisest degeneratsioonist kui ka pleura spetsiifilisest kahjustusest.
Pimedas tsoonis on üsna kiiresti, 2–3 nädala jooksul moodustunud mitu väikest suurust või suured ja suured õõnsused (läbimõõt 4–6 cm).
Samas on kaseiinse kopsupõletiku kõige usaldusväärsem radioloogiline märk bronhogeense leviku fookuste ilmumine kopsude erinevates osades.
Juhuslik kopsupõletik on homogeenne intensiivne tumenemine kogu kahjustuse piirkonnas, kus on fuzzy kontuurid, millel on mõlema kopsu lagunemise ja külvamise mitu fookust (joonis 7).
Mõningatel juhtudel võivad kopsupõletiku korral olla hävitavad muutused, koos suurte ja suurte õõnsustega.
Lobar-kopsupõletiku röntgenkuva puhul valitseb vähem intensiivne tumenemine, mille suurim intensiivsus on väliskihis. Samas ei ole reeglina bronhogeense külviku süvendeid ja südamikke (joonis 8).
Seega on kaseensel ja kroonilisel kopsupõletikul ilmnevad kliinilised ilmingud, millel on raske mürgistus sündroom ja haiguse väljendunud "rindkere" ilmingud.
MBT esinemine röga lahendab viivitamatult probleemi, kuid nende puudumine esialgsel perioodil ei saa mingil juhul välistada haiguse tuberkuloosi olemust, kuna MBT-d saab avastada ainult 2-3 nädalat hiljem. See on võimalik tänu morfoloogiliste ilmingute spetsiifilisusele haiguse algstaadiumis ("kuiva kaseosi" faasis), kui on olemas väike mükobakteriaalne populatsioon ja kopsukoe lagunemine puudub. Sellised patsiendid reeglina ei eralda rögaid ega eralda neid väikeses koguses.
Kuid alates teisest või kolmandast haiguse nädalast, kui MBT paljuneb kiiresti koos sekundaarsete patogeensete mikroflooradega, hakkavad kopsudes tekkima destruktiivsed muutused. Selleks ajaks suureneb eritunud röga kogus kõigil patsientidel ja Ziehl-Nielseni järgi võib mustuse mikroskoopia juba tuvastada happekindlaid baktereid.
Tabletis on toodud juhtumite ja kroonilise kopsupõletiku peamised kliinilised ja radioloogilised tunnused. 2
Tuberkuloosi ja kopsupõletiku õigeaegne ja korrektne diferentsiaaldiagnostika võimaldab tuvastada patsiente kopsude spetsiifilise põletiku arengu varasemates etappides ning aja jooksul alustatud kemoteraapia takistab MBT vabanemisega ühiste, progressiivsete vormide tekkimist.
Eriti kehtib see kaseiinse kopsupõletikuga patsientide kohta, kui nad on hilise diagnoosiga tuberkuloosi haiglatesse ülimalt tõsises seisundis, kus kopsukoe morfoloogiliselt pöördumatud kahjustused on hävitatud kopsu kujul. Nendel tingimustel ei too isegi kombineeritud kemoteraapia ja patogeneetilise ravi meetodid alati kaasa, konkreetne protsess kopsudes progresseerub pidevalt, sageli surmaga.

Kopsupõletiku ja tuberkuloosi diferentsiaalne diagnoos

Tuberkuloosi ja tuberkuloomi infiltratiivsetel pneumoonilistel vormidel on teatav sarnasus kopsupõletikuga. Seega algab tuberkuloosi lobar-caseous vorm, mis sarnaneb bakteriaalse kopsupõletiku kliinilisele pildile.

Üldiselt kaebavad tuberkuloosihaiged sageli higistamise pärast (patsiendil on kopsupõletik palavikuga, kuiv, kuum ja higistamine ilmneb ainult haiguse või abstsessi ajal), väike köha (köha), väsimus, halb enesetunne (mürgistuse ilminguna). Sageli ei saa nad nimetada haiguse alguse täpse aja (algus on järkjärguline) ja isegi ei pea ennast haigeks. Tuberkuloos on pooltel juhtudel asümptomaatiline. Tuberkuloosiga patsientidel esineb ka erinevusi vähese kliinilise pildi ja radiograafiliste muutuste tõsiduse vahel („rohkem on nähtav kui kuulnud”).

Tuberkuloosi röntgenogrammidel ilmneb tavaliselt ülemise peegli protsess, polümorfsed fookused, sageli selge kontuuriga, ümar kuju (sagedaste õõnsuste kujunemisega) ja erinev retsept. Sageli on "tee" sümptom defineeritud kui õhuke joon, mis viib kopsu juureni ja põlengu juurepiirkonnas. Peavarjus võib olla sõeluuringute fookus (tabel 8).

See on äärmiselt haruldane tuberkuloosiga patsientide röga korral. Koch bacilli (BC). Reeglina on nendel patsientidel röga vähem viskoosne kui pneumoonias, see ei sisalda õhumulle, kuid võib esineda vere lisandeid. Tuberkuloosi veres on tavaline leukotsütoos ja lümfopeenia sagedamini, erinevalt kopsupõletikust, mille puhul on iseloomulik leukotsütoos. Igal juhul, kui kopsupõletiku sümptomid püsivad kauem kui kaks nädalat, tuleb kahtlustada tuberkuloosi. Ainult laia spektriga antibiootikumidega ravi positiivne toime on täheldatud ainult 5% tuberkuloosiga patsientidest.

Te loete Valgevene Riikliku Meditsiiniülikooli professori A. E. Makarevitši poolt koostatud pneumoonia käsiraamatut.

Vaadake järgmist jaotist:

Kas materjal oli kasulik? Lingi jagamine:

Märkus “Pneumoonia ja tuberkuloosi erinev diagnoos”

17. november 2009 kell 17:25

Tuberkuloosi röga korral on Koch bacillid väga harva esinenud

kui te palun selgitage, kas see on viga? Kui ei, siis miks on Kochi baktereid TB patsientidel harva leitud?

17. november 2009 kell 10:21

Ma ei kirjutanud materjali, aga ma püüan vastata.

Röga Bacillus on leitud kaugelearenenud, tüüpilistes või rasketes tuberkuloosi juhtumites, kus diagnoosimise osas pole kahtlust. Artiklis käsitletakse kopsupõletiku ja tuberkuloosi diagnoosi. Ilmselt pidi Makarevitš silmas pidama, et tavalisele kopsupõletikule sarnane tuberkuloos kaasneb harva batsillidega.

18. november 2009 kell 11:32

Ma saan aru, et see on erinev. diagnoosimine, see on põhjus, miks ma pöördusin, sest uurin meditsiinilist viga. Ja nad veenavad mind, et röga tuberkuloosiprotsessi ajal peavad Kochi bakterid olema kohal, üks haigla viskab vastutust teisele, kui lugen veebisaidi artiklit, muide, esmalt kohtasin, et tuberkuloosi patsiendid ei pea tingimata. pr. BC, kuna WHO kohaselt peetakse kuldstandardit kolmekordse röga ekstraheerimiseks BC-le, mis on diferentseerimise peamine määrav tegur. diagnoos? Ma olen endiselt kaldunud uskuma, et viga tehti, sest kui röga mahutit ei ole. Kokha, siis kuidas ei saa tuberkuloosi?

18. november 2009 kell 14:22

Ja nad veenavad mind, et TB protsessi käigus peavad Kochi bakterid olema röga juures.

Kindlasti mitte. Tuberkuloos võib olla ilma batsillita. Kopsutuberkuloosi, kus Kochi pulgad on röstitud, nimetatakse avatud (BK +). Kui ei ole määratud, siis suletakse (BK-). See on otseselt diagnoositud, kuna CD + -ga patsient on teiste jaoks nakkav. Kopsutuberkuloosi erinevates vormides toimub batsillide eritumine erinevate sagedustega, kuid mul ei ole spetsiifilisi numbreid.

Kirjutage oma kommentaar:

© Erakorralise arsti blogi, 2007 - 2017. Privaatsuspoliitika.
Powered by WordPress. Disain alates Cordobost (muudatustega).

Küsimus 31. Infiltratiivse kopsu tuberkuloosi ja kopsupõletiku diferentsiaalne diagnoos

Küsimus 31. Infiltratiivse kopsu tuberkuloosi ja kopsupõletiku diferentsiaalne diagnoos

Infiltratiivse kopsutuberkuloosi diagnoosimisel, mis esineb bronholobulaarse või konfluentse bronhopulmonaalse kopsupõletiku tüübis, on vaja pöörata tähelepanu tuberkuloosi mürgistuse tõttu prodromaalsele perioodile. Isegi haiguse ägeda kulgemise korral, erinevalt kopsupõletikust, on enam kui pooltel patsientidest võimalik sümptomite järkjärguline suurenemine, mida algselt tõlgendatakse gripi või ägeda respiratoorse viirusnakkuse all.

Paljudel patsientidel meenutavad infiltratiivse kopsu tuberkuloosi ilmingud vegetatiivse düsfunktsiooni sümptomeid (nõrkus, higistamine, suurenenud väsimus, valu piirkonnas). Haiguse esimese ilmingu ja ägedate sümptomite ilmnemise vahel võib esineda seisundi paranemine ja sümptomite vähenemine, mis pikendab õige diagnoosi ajakava. Mõnikord kaasneb infiltratiivse kopsutuberkuloosiga hemoptüüs.

Kopsu tuberkuloosihaigus võib olla järkjärguline või subakuutne. Samal ajal, erinevalt kopsupõletikust, on intoksikatsiooni sündroom mõõdukalt väljendunud, kas leukotsütoos ei ületa 10? 10 9 / l, ESR vahemikus 20-30 mm / h.

Füüsilised andmed infiltratiivses kopsutuberkuloosis on tavaliselt väikesed, mõnikord kuuletakse ainult kohalikku peenet muljumist, sagedamini köha. Kuid lagunemise juures on vilistav hingamine tugevam. Võib öelda, et mida ulatuslikum on infiltratiivne protsess, seda sagedasem vilistav hingamine. Kopsupõletiku puhul on füüsiline pilt rohkem väljendunud, sagedamini kui tuberkuloosiga, kuulevad bronhospasmi põhjustatud bronhiaalne hingamine, niisked käpad ja tavalised kuivad.

Infiltratiivse kopsutuberkuloosiga patsientidel ei esine isegi kopsupiirkonna löögiga väljendunud bronhiaalast hingamist, mida on alati täheldatud kopsupõletikus.

Diferentsiaaldiagnostika seisukohalt jääb 20. sajandi alguses kehtima ftisioloogide kuldne reegel, mis kopsu tuberkuloosi korral ilmneb tavaliselt väheste auskultatiivsete sümptomite korral, kui esinevad suhteliselt ulatuslikud spetsiifilised kopsuhaigused, samas kui kopsupõletikuga patsientidel on isegi piiratud põletikulised muutused kopsudes kuulnud väljendunud bronhiaalne hingamine, kus on palju erineva suurusega vilistav hingamine.

Infiltratiivse kopsu tuberkuloosi ja kopsupõletikuga patsientide kliinilistes ilmingutes ei ole olulisi erinevusi. Sellised sümptomid nagu hemoptüüs ja vilistava hingamise puudumine auskultatsiooni ajal on infiltratiivse kopsutuberkuloosiga patsientidel peaaegu kaks korda sagedamini, samas kui kopsupõletikuga patsientidel esines sagedamini pleuraalne valu, bronhiaalne hingamine ja crepitus.

Mõnevõrra olulisemad olid muutused perifeerses veres, kopsu tuberkuloosiga - see on lümfopeenia ja monotsütoos ning kopsupõletik - stab neutrofiilia ja järsult kiirenenud ESR.

Kopsutuberkuloosi ja kopsupõletiku diferentsiaaldiagnoosimisel tuleb kaaluda protsessi lokaliseerimist kopsudes. Infiltratiivset tuberkuloosi iseloomustab I, II, VI segmentide valdav kahjustus kopsupõletiku puhul - III, IV, V, VII, VIII, IX ja X segmendid.

Bronholubulaarne infiltratsioon enamikus patsientidest paikneb kopsu 1–2 segmendis ja on ühest või mitmest konglomeraadist koosnevate suurte fookuste inhomogeenne vari, mille keskmes on sageli lagunemine.

Ümardunud infiltratsioon on kompleksne vari, mis koosneb bronhohübulaarsest fookusest ja selle ümber arenenud mittespetsiifilisest põletikust. Need on suured ümmargused varjud, mis asuvad peamiselt II ja VI segmendis, mis on põletikulise tee kaudu ühendatud kopsu juurega.

Pilvilaadne infiltratsioon tekib mitme bronholobulaarse fookuse sulandumise tulemusena ja see on õrn, madala intensiivsusega, ebamõistlik varjund, millel on ebamäärased, hägused jooned, tavaliselt ülemises kopsupesas, mida sageli iseloomustab värske koobaste ja bronhogeense leviku fookuste kiire kujunemine.

Fraktsionaalne infiltratsiooniprotsess haarab reeglina kogu kopsupiirkonna, millel on tihti kahepoolne iseloom, patoloogiline tumenemine on oma olemuselt kõige sagedamini mittehomogeenne, kusjuures külvimiskohtade lagunemise ühekordne või mitu õõnsust on olemas.

Pneumoonia on iseloomulik homogeensele varjule, kui puuduvad destruktiivsed muutused ja bronhogeense leviku fookused.

Võimalik on ka infiltratsiooni teine ​​lokaliseerimine kopsu kesk- ja alumisele lobale. Nendel juhtudel on eriti keeruline infiltratiivse kopsutuberkuloosi ja kopsupõletiku diferentsiaaldiagnoos ainult röntgenkiirte andmete abil.

Infiltratiivse kopsutuberkuloosi kõigis variantides ei ole mitte ainult infiltratiivne vari, sageli koos lagunemisega, vaid ka võimaliku bronhogeense saastumisega, millel on teatud seaduspärasused, mida saab kasutada kaudse diferentsiaaldiagnostika märgina, mis eristab kopsutuberkuloosi kopsupõletikust.

Ülemises peeglis paiknevate infiltraatide puhul on iseloomulik üksikute külvikõrguste olemasolu perifeeria ja eesmise (III, IV ja V) ning alumise (VII, VIII, IX ja X) segmentide juures.

Need radioloogilised sümptomid määravad suures osas erinevate lokaliseerumisega pneumoonia diferentsiaaldiagnoosi, mille puhul need ei ole iseloomulikud.

Seega on infiltratiivse kopsu tuberkuloosi ja kopsupõletiku kliinilistel ja radioloogilistel ilmingutel teatavad omadused, kuid need on kaudsed. Kopsutuberkuloosi diagnoosimisel on otsustav MBT tuvastamine ja spetsiifiliste morfoloogiliste tunnuste avastamine bronhoskoopia ajal saadud biopsia proovide histoloogilisel uurimisel.

Kopsupõletiku ja tuberkuloosi diferentsiaalne diagnoos

Kopsupõletiku ja kopsu tuberkuloosi kliinilised ja radioloogilised ilmingud on sageli sarnased. Kopsupõletiku diagnoosi esimeses etapis ei ole arstidel alati võimalik täpset diagnoosi luua. Kopsutuberkuloosi ja kopsupõletiku diferentsiaalne diagnoos Yusupovi haiglas toimub Euroopa ja Ameerika tootjate uusima varustuse abil.

Kaasaegsed radioloogilised, bakterioloogilised ja laboratoorsed uurimismeetodid võimaldavad ravikliiniku arstidel kiiresti täpset diagnoosimist ja piisava ravi määramist. Arstid kopsude bakteriaalsete kahjustuste sümptomite esinemisel määravad laia spektriga antibiootikumidega ravi ja korrigeerivad ravi, võttes arvesse nakkusetekitajat.

Pneumoonia ja tuberkuloosi diagnoosimisel esinevate vigade põhjused

30% -l juhtudest ei ole patsientide täiendava uuringuga kinnitatud kopsupõletiku esmane diagnoos. Haiguse esimese 2-3 nädala jooksul diagnoositakse 20% patsientidest tuberkuloosi, 80% tuberkuloosi ja kopsupõletiku diagnostikast võtab aega 1-3 kuud.

Diagnostiliste vigade peamised põhjused on järgmised:

• mittetäielik tuberkuloosi ajalugu;
• kopsutuberkuloosi kliiniliste ilmingute ebaõige hindamine ja tõlgendamine kaasaegsetes tingimustes;
• kopsude radioloogiliste muutuste vale tõlgendamine;
• radioloogilise kontrolli puudumine pärast 7-10 päeva kopsupõletiku ravi;
• mükobakteri tuberkuloosi röga määrdumise puudumine või ühekordne uurimine;
• läbi vaadata bronhoskoopia ilma biopsia materjali võtmata;
• rasked kaasnevad haigused.

Kõige sagedamini teevad arstid diagnostilisi vigu kaseiinse kopsupõletiku ja infiltratiivse kopsutuberkuloosi korral.

Diferentsiaaldiagnoosimist nõudvad märgid

Immuunpuudulikkuse taustal areneb kopsu kudede eksudatiivne ja juustuv põletik. Patsientidel, kellel on ülekaalus eksudatiivne komponent, esineb muutusi rakulise immuunsuse süsteemis. Juustuva nekroosi ülekaaluga patsientidel esineb olulisi funktsionaalseid häireid, mis on kombineeritud T-rakkude ja makrofaagide väljendunud kvantitatiivse puudujäägiga. Need esinevad Mycobacterium tuberculosis'e toksiinide mõjul.

Kopsupõletiku ja tuberkuloosi diferentsiaalne diagnoos. Tabel

Kopsutuberkuloosi ja kopsupõletiku diferentsiaalne diagnoos

Infiltratiivne tuberkuloos mõjutab sageli inimesi, kes puutuvad kokku tuberkuloosihaigusega või on riskirühmas. Kopsupõletiku põhjuseks on hüpotermia, farüngiit, paranasaalsete siinuste haigus, tracheobronhiit. Kopsude põletik algab teravalt, subakuutne algus on tuberkuloosile iseloomulik. Tuberkuloosi puhul on mürgistus kerge, raskete mürgistussündroomi korral tekib kopsupõletik.

Infiltratiivses tuberkuloosis on kehatemperatuur madal, harvem palavik, vahelduva kõrge ja tavalise arvuga. Pneumoonia avaldub püsiva iseloomuga kõrgel temperatuuril. Tuberkuloosi köha ei ole intensiivne ja harva esinev, mucopurulent röga tühjenedes. Kopsupõletiku märk on intensiivne köha, enamasti mädane röga.

Üldiselt määravad tuberkuloosiga patsientide vereanalüüsid leukotsüütide arvu ja erütrotsüütide settimise määra mõõdukat tõusu, sageli lümfopeenia ja monotsütoosi. Kopsupõletikus täheldatakse märgatavat leukotsütoosi ja märgatavalt suurenenud erütrotsüütide sadestumist. Mycobacterium tuberculosis leitakse tuberkuloosiga patsientide röga, kus on pneumoonia - grampositiivsed või gramnegatiivsed mikroorganismid. Tuberkuloosihaigete röntgeniirte puhul määravad radioloogid heterogeenset segmentaalset või polümeregulaarset tumenemist. See paikneb peamiselt 1-2 ja 6 kopsuosas. Kalksifikatsioonid määratakse kopsude kahjustatud piirkonnas või juurtes. Kopsupõletikus paikneb ühtlane tumenemine kopsude kesk- ja alumistel luugidel.

Kopsupõletiku ja infiltratiivse kopsutuberkuloosi ja kopsupõletiku kliinilistel ja radioloogilistel ilmingutel on teatud omadused, kuid need on kaudsed. Täpse diagnoosi loomiseks teostavad Yusupovi haigla arstid bakterioloogilisi uuringuid, mis võimaldavad tuvastada nakkushaiguse põhjustajaid. Diagnostilise bronhoskoopia ajal tehakse biopsia ja materjal saadetakse histoloogiliseks uurimiseks. Kompuutertomograafia võimaldab samuti pneumoonia ja kopsu tuberkuloosi diferentsiaaldiagnoosi.

Kõiki pneumoonia juhtumeid, mida on raske diferentsiaaldiagnoosida, arutatakse ekspertide nõukogu koosolekul. Tehke pulmonoloogiga kohtumine, helistades Yusupovi haiglasse, kus kandidaadid ja arstid, meditsiiniteadlased, kõrgeima kategooria arstid ja juhtivad eksperdid kopsuhaiguste diagnoosimise valdkonnas, töötavad.

Tuberkuloosi ja kopsupõletiku erinev diagnoos

Iseloomulik (värsked pehmed varjud)

Kopsumustri üldine taust

Tee kopsu juure juurde

Puuduv või kerge

Kopsude juurte suurenemine

Iseloomulik, sageli kahepoolne

6-9 kuud või rohkem või kopsukoe lagunemine

Samuti on vaja läbi viia diferentsiaaldiagnostika järgmiste haigustega:

Kalkulaator

Teenusevaba kulu hinnang

1. Täitke rakendus. Eksperdid arvavad teie töö maksumuse
2. Kulude arvutamisel jõuab post ja SMS

Teie rakenduse number

Praegu saadetakse postile automaatne kinnituskiri, mis sisaldab teavet rakenduse kohta.

Pulmonaalse tuberkuloosi dif diagnoos

Igal tuberkuloositüübil on mõned ühised ja iseloomulikud tunnused paljude haigustega.

Sel põhjusel on õige diagnoosi tegemiseks vaja teha igakülgne põhjalik diferentseeritud diagnoos.

Cavernous tuberkuloos

See vaade peab olema eristatud:

• - kopsu abscess;
• - lagunev vähk;
• - õhu üksiktsüstid;
• - bronhiektaas.
• kuni

Eripäraks on õõnsuste olemasolu.

Miliary tuberkuloos

Sageli on vaja eristada kõhutüüfust, millel on mõned sarnased sümptomid. Erinevus on esimesel juhul äge algus ja teise astme järkjärguline areng.

Tuberkuloosi korral on südame löögisagedus tugev. Kui tüüfuse palavik ilmneb enamasti nädala jooksul. Samal ajal on täheldatud düspeptilisi häireid, mis ei ole tuberkuloosi korral.

Infiltratiivse kopsu tuberkuloosi diagnoos

Kuna infiltratiivse tuberkuloosi sümptomid on üsna erinevad. See tuleb eristada:

• - onkoloogilised haigused;
• - mittespetsiifiline kopsupõletik;
• - eosinofiilne infiltraat;
• - seenhaigused.
• kuni

Kopsude tundlikkus infiltratiivses tuberkuloosis on erinev, sealhulgas äge, asümptomaatiline või kerge.

Röntgenkiirte vari on heterogeenne, mis koosneb tihedatest vormidest ja heledatest piirkondadest. Nähtav tume tee, mis läheb kopsu keskele.

Infiltratsioon tuberkuloosiga on pikem kui kopsupõletik ja aeglasem kui onkoloogia või seeninfektsiooniga.

Infiltratiivse tuberkuloosiga diferentsiaaldiagnoosiga kopsuvähi puhul on oluline teha vähirakkude röga test.

Kopsupõletiku vähktõve komplikatsiooni korral võib antibiootikumidega ravi parandada. Parandamist ei toimu ilma komplikatsioonita, mis annab selge tõendi õige diagnoosimise kohta.

Kui mittespetsiifiline kopsupõletik on väga oluline patsiendi selge ajaloo kogumiseks. Samal ajal on haiguse algus äge, erinevalt tuberkuloosist.

Higistamine kopsudes on tugevam. Röntgenikiirgus näitab ühtlasemaid infiltratiivseid muutusi, mis ei ole tuberkuloosi puhul.

Levitatud tuberkuloosi diagnoos

Levinud tuberkuloosi diagnoosimise probleem on see, et sellel on palju sarnasusi paljude haigustega.

See kehtib muu hulgas:

• - teise astme sarkoidoos;
• - eksogeenne allergiline alveoliit;
• - pneumokonioos;
• - mittespetsiifiline põletikuline protsess;
• - vähi levinud kahjustused;
• - sidekoe difuusilised haigused jne.
• kuni

Samal ajal on patsiendid, kellel on varem olnud dissotsieerunud tuberkuloos, paljudel juhtudel esinenud esmase haiguse, pleuriidi, ekstrapulmonaalse kahjustuse all jne.

Sarkoidoosiga patsientidel ei ole kopsudes vilistav isegi tugeva levikuga, mis juhtub tuberkuloosiga. See haigus on süsteemne ja mõjutab ka teisi elundeid.

Samal ajal suureneb kogu kehas lümfisõlmede rühmade arv.

Kopsupõletiku tunnuseks on kopsude juurtele lähemal olevate kahjustuste paiknemine ja nende nõrk ekspressioon. Selle haiguse kulg on äge ja sümptomaatiline.

Erinevus coniosise ja tuberkuloosi vahel on bronhiidi või emfüseemi pikaajalised sümptomid.

Fokaalse kopsu tuberkuloosi diagnoos

Röntgenuuringud annavad selgeid tulemusi, mis iseloomustavad fokaalset kopsu tuberkuloosi.

Sümptomatoloogiat ei saa täielikult väljendada ega nõrgalt väljendada, samas kui elundis on tihe fookus ja fibrootilised muutused paiknevad ülemises lobes.

Diferentsiaaldiagnooside hulgast saab kindlaks teha:

1. Mittespetsiifiline fokaalne kopsupõletik;
2. Perifeerne kopsuvähk;
3. Seeninfektsioon.

Samal ajal on kopsupõletikul ägedam algus.

Seda iseloomustab palavik, köha, õhupuudus ja röga. Kuulamise ajal võib kuulda vilistav hingamine, mis ei ole fokaalse tuberkuloosi puhul sama, nagu õhupuudus.

Fookuste lokaliseerimine peamiselt alumistes osades ja nende varjud on täiesti ebaselged ja neil ei ole ümmargust kuju.

Radiograafide puhul on fokaalse tuberkuloosi ja kopsuvähi olukord üsna sarnane. Onkoloogilist haigust saab väljendada täpselt fokaalses vormis, mille varjud on lokaliseeritud, sealhulgas kopsude ülemises osas.

Kuna kopsu seente sümptomid ei ole piisavalt väljendunud ja varjud meenutavad tuberkuloosi fookuseid, kuulub see haigus ka diferentsiaaldiagnoosi alla.

Õige haiguse saab määrata ainult pärast röga, mükoosi bronhide sisu ja biopsia analüüsi.

Harvemini võib fokaalset tuberkuloosi segi ajada türeotoksikoosiga või vaskulaarse düstooniaga.

Nende haiguste sarnasus on vastuolus organismi termoregulatsiooniga, aga ka tokseemia sümptomitega.

Selle eripära on palaviku monotoonne areng, samuti vähene vastus palavikuvastastele ravimitele, mis ei ole tuberkuloosi puhul.

Levitatud tuberkuloosi diagnoos

Tabel diferentseeritud diagnoosimise kohta levitatud kopsutuberkuloosi kohta

Tuberkuloosi ja kopsupõletiku erinev diagnoos

Infiltratiivse kopsu tuberkuloosi diferentsiaalne diagnoos

Infiltratiivne tuberkuloos on hingamisteede tuberkuloosi kõige levinum kliiniline vorm, millega peaaegu iga arst kohtub oma diagnostikas.

Infiltratiivse kopsutuberkuloosi kliinilisel ja radioloogilisel pildil on palju ühiseid haigusi, peamiselt kopsukoe piiratud või ulatuslike infiltraaditaoliste vari koosluste olemasolu korral. Need on mitmed mittespetsiifilised kopsupõletikud: lobar, fokaalne, allergiline, viiruslik, viirus-bakteriaalne või bakteriaalne geneetika, abstsess ja nakkuslik kopsu hävimine, tsentraalne, harva perifeerne kopsuvähk, eriti hüpoventilatsiooni või atelektaasiga, infarkti-kopsupõletikuga kopsuinfarkt, mõned mükoosid, eelkõige aktinomükoos jne.

Lobar-kopsupõletiku diferentsiaaldiagnoosi arutatakse allpool diferentsiaaldiagnoosimiseks kaseiinse kopsupõletikuga.

Kõige sagedamini on kliinilises praktikas vaja läbi viia diferentsiaaldiagnoos infiltratiivse kopsu tuberkuloosi (pilvikuju, piiratud, juurte infiltratsiooni, perississuritise) ja kopsupõletiku vahel.

Haiguse ilmnemine kopsupõletikus on teravam. Kõige sagedamini esineb külma teguri esinemise ajal nohu, larüngiiti, tracheobronhiiti. Temperatuur tõuseb 39 ° C-ni, mõnikord kõrgem, külmavärinad, peavalud, õhupuudus, valu rinnus, mõnikord liigestes, lihastes, üldine seisund on oluliselt halvenenud. Ajalugu ei ole tavaliselt mingeid märke kokkupuutest patsiendiga, varasemat tuberkuloosile iseloomulikku tuberkuloosi ja vähem tõenäoliselt raskendavaid tegureid, nagu alkoholisõltuvus, kinnipidamiskohad jne. Kuulamisel kuulevad hajutatud kuivad ja väikesed ja keskmise mullimullid. rikkalikud niisked käpad, sagedamini rindkere alumises ja keskmises osas kopsupõletiku piirkonnas.

Infiltratiivse tuberkuloosiga patsientidel on haiguse algus vähem terav, intoksikatsiooni sümptomid on vähem väljendunud, temperatuur on madalam (37–38 ° C), riniidi ja tracheobronhiidi mõju on vähem levinud. Piiratud värske infiltratiivse tuberkuloosiga patsientidel ei ole sageli kaebusi. Füüsilised andmed on napid. Tuberkuloosi põdevatel patsientidel on tavaliselt kuulda väike kogus peenet muljutavaid niiskeid küüniseid, sageli ei tuvastata üldjuhul rale.

Kopsupõletiku veres määratakse kindlaks suurem leukotsütoos (üle 10 x 109 / l) ja leukotsüütide valemiga nihkumine vasakule kui infiltratiivse tuberkuloosi korral. Enamikel infiltratiivse tuberkuloosiga patsientidel leitakse mükobakterite tuberkuloosi röga või bronhide pesemise korral. Nende puudumisel on CD-l korduvad patoloogilise materjali uuringud, vähemalt 810 testi, koos kopsupõletikuga, tulemus on negatiivne.

Radiograafiliselt: infiltratiivse tuberkuloosi eelistatud lokaliseerimine on 1-2ndate bronhopulmonaarsete segmentide piirkond, harvem kuuendas segmendis, ja isegi harvemini teistes kopsuosades peaksite meeles pidama, et tuberkuloosi protsess võib paikneda kopsude alumistes osades, eriti vanemad inimesed. "Seniilse tuberkuloosi" keskosas (lingulaarse tsooni vasakul poolel) kahjustus on iseloomulik.

Kopsupõletik paikneb tavaliselt alumise lambi põhisegmentides juurtsoonis. Vanemate tuberkuloosi muutuste olemasolu (petrifikatsioon, pleuraalide kattumine jne) on täiendav argument haiguse tuberkuloosi etioloogia kasuks, kuigi vanade tuberkuloosi muutuste tsoonis võib tekkida kopsupõletik. Tuberkuloosile on iseloomulik lagunemisõõne, värske fookus väljaspool pneumoonilist varju või mõnes teises kopsu, mis suunab "tee" juurele.

Samal ajal on kopsupõletikus vari sagedamini homogeensem, tihedalt seotud kopsujuurega, mille suurus võib suureneda mittespetsiifilise adeniidi tõttu, samas kui tuberkuloosse infiltratsiooni korral, eriti hägune, näib see tavaliselt koosnevat seostuvatest fookustest.

Oluline diagnostikameetod on läbi viia ulatuslik põletikuvastane ravi, eriti haiguse ägeda kulgemise puudumisel, mis on praegu sageli kopsupõletikuga patsientidel, eriti vähenenud resistentsusega patsientidel, aga ka ebatüüpilise patogeeniga (mükoplasma, klamüüdia, legionella jne). ). Re-x-ray uurimine toimub reeglina pärast 2 nädalat (mitte varem). Pneumoonilised muutused selle perioodi jooksul on tavaliselt täielikult või märkimisväärselt lahenenud, tuberkuloosi muutused on peamiselt säilinud ja mõnikord ka nende vähesus. Nendel juhtudel on soovitatav pikendada anti-pneumoonilist ravi veel 10 päeva, teostades sel perioodil materjali korduvaid uuringuid eKr-s, samuti antibiootikumravi meetodite muutmist, kasutades näiteks mükoplasma pneumoonia korral efektiivseid makroliide.

Allergilise või eosinofiilse kopsupõletiku kliinilised ilmingud on tavaliselt kerged. Mõnikord avastatakse haigus röntgenfluorograafia abil, teistel juhtudel kaebavad patsiendid nohu, köha, peavalu, mõnikord on tegemist allergeeniliste teguritega (parasiitide invasioon, lillepulber jne).

Mõnikord võib tekkida äge algus, kui haiguse algusaeg on varakult raske. Tõsiste haiguse vormidega patsientidel avastatakse löökide heli lühenemine, nõrgenenud hingamine, difuussed kuivad ja niisked tünnid, mis on erineva iseloomuga ja levinud, sagedamini on füüsilised andmed väikesed. ESR - normaalsetes piirides või veidi suurenenud. Perifeerses veres leitakse eosinofiiliat, mõnikord kuni 30–50%. Tuleb märkida, et allergilise pneumoonia korral ei ole kõigil patsientidel märkimisväärset eosinofiiliat. Flegma puudub või erineb väikeses koguses, limaskest, viskoosne, mõnikord kollakas, tänu Charcot Leideni kristallidele, mis moodustuvad eosinofiilide lagunemise tõttu. Mycobacterium tuberculosis'i ei avastata.

Radiograafiliselt määrab erinevate vormide (sageli ümardatud) homogeense tumenemise ja fuzzy kontuuriga väärtused üksikutel patsientidel, kes on ulatuslikud, hõivavad kogu osa või rohkem; võib asuda üheaegselt mõlemas kopsus. Kahjude õõnsused on tavaliselt puuduvad, samuti juurest "tee". Mõnikord avastatakse väike pleuriit. Muutusi võib iseloomustada "volatiilsusega". Ühest kohast kaovad, ilmuvad nad varsti mõnda teise - „lenduvasse eosinofiilse infiltratsiooni”.

Allergilise kopsupõletiku peamine tunnusjoon on kiire, mõne päeva jooksul selle resorptsioon normaalse kopsumustruktuuri taastamisega, eriti korraliku ravi korral, kui on ette nähtud peamiselt allergiavastane ravi. Tuberkuloosis pärast infiltraadi sissetungimist jäävad kiudsed muutused, sageli koos fookuste olemasoluga.

Keskne kopsuvähk ja tuberkuloos algfaasis võivad olla peidetud. Lisaks iseloomustab neid köha, hemoptüüs, õhupuudus, väsimus, suurenenud ESR jne. Kuid kopsuvähk sagedamini kui tuberkuloos algab vanemas eas, kuigi viimase kümne aasta jooksul on täheldatud, et vähk on noorem. Mõlemad haigused on meestel tavalisemad, kuid vähi korral on see suhe (8–10): 1, keskmiselt tuberkuloosiga - 4: 1 ja veelgi vähem noores eas. Kopsuvähiga patsientidel on sageli esinenud kroonilisi mittespetsiifilisi hingamisteede haigusi, pikaajalist suitsetamist tuberkuloosiga - varasem protsess, mis puutub kokku tuberkuloosi patsientidega, ja sotsiaalsed riskifaktorid. Keskvähk algab aeglasemalt kui tuberkuloos. Infiltratiivse tuberkuloosi korral ei ole haiguse äge ja subakuutne algus haruldane. Kuna protsess progresseerub kopsuvähiga patsientidel, suureneb üldise seisundi halvenemine: nõrkus, väsimus ja kaalulangus. Kuiv köha on tüüpiline kuiva või väikese koguse röga puhul. Sageli on täheldatud mikrohematoptoe, st visuaalselt ei ole röga silmis nähtavat verd, samas kui mikroskoopiline uuring näitab pidevalt erütrotsüüte. Kasvaja idanemisega pleuras on rinnus pidev tugev valu. Infiltratiivse tuberkuloosiga patsientidel on valu rinnus valus, vähem intensiivne.

Kopsuvähiga patsientidel on löökhelide tujukus märgatavam, ja hiljem, eriti atelektaasi arenguga, muutub see tuhmiks. Iseloomustab ESRi märkimisväärne suurenemine kuni 50 mm / h ja rohkem. Röga või bronhide pesemise korral leidub korduvate uuringute puhul mõnel patsiendil atüüpilisi rakke (infiltreeruva tuberkuloosi korral leitakse MBT sageli). Radiograafiliselt tuvastavad juurevööndi muutused, kusjuures ülemise peegli lokalisatsioon on sagedamini kolmandas segmendis (joonis 70). Varju väliskontuur (node) on udune, ebaühtlane, mida iseloomustab kiirgavate nööride olemasolu sõltuvalt vähktõve lümfangiitist ("hanejalg", "tõusev päike"), hüpoventilatsioonipunktidest, mida võib segi ajada tuberkuloosse või pneumoonilise fookusega. kopsupõletik.

Põletikuvastase ravi tulemusena on võimalik saada ajutiselt positiivne dünaamika, mis on seotud pneumoniidi resorptsiooniga, hüpoventilatsiooni vähenemisega, mis on tingitud turse kõrvaldamisest bronhilises tuubes, või kasvaja lagunemisest ja paranemisest seoses selle bronhiaalse avatusega. Mõne aja pärast ilmub taas hüpoventilatsioon ja seejärel areneb ateltaas, mis on vähktõvega palju tavalisem kui tuberkuloosi korral, koos endobronhiaalse kasvaja kasvuga ja hiljem eksobronhiaalse kasvuga.

Infiltratiivse tuberkuloosiga patsientidel tuvastatakse heterogeensed vari moodustumise vormid (infiltraatide erinevad vormid), sageli kopsu juurega, ja juure enda vari, erinevalt vähist, ei laiene. Märkimisväärselt sagedamini ilmnes lagunemise, bronhogeense külvamise olemasolu. Muutused kopsujuure piirkonnas, sõlme olemasolu, bronhipuu struktuuri rikkumine tuvastatakse tomogrammil ja on oluliselt paremad kompuutertomograafiaga (joonis 71. 72). Bronhoskoopia tähtsus, mis võimaldab avastada tuumorit või kitseneda ja vähendada bronhide liikuvust. Diagnoosi kinnitab nakatunud piirkonna materjali biopsia bronhoskoopia ajal. Bronograafia ajal avastatakse kasvaja piirkonnas täitmisviga ja bronhide luumenite sulgemise korral on ainult selle proksimaalne osa täidetud. Kui te kahtlustate vähki, peate võimalike metastaaside tuvastamiseks läbi viima põhjaliku uurimise.

Harvadel juhtudel areneb kopsupõletikuga sarnane vähk kopsu tipus (Pancost-kasvaja), mida iseloomustab infiltratiivse varju kujunemine, millel on suhteliselt kiire sissetung pleurale ja ümbritsevatesse kudedesse, mis põhjustab tugevat valu sündroomi ja käe lihaste atroofiat.

Sageli on kangekaelne korduv pleuriit koos hemorraagilise eksudaadiga, milles leidub ka ebatüüpilisi rakke (vt ka diferentsiaaldiagnoosi ümmarguse infiltraadi või tuberkuloomi ja perifeerse vähi vahel). Selgetel juhtudel on näidatud videopirakoskoopia koos biopsiaga.

Kopsu abscesside muutumise tõttu akuutsete kliiniliste ilmingute vähendamise suunas on sageli raske seda lagundamisfaasis diferentseerida infiltratiivse tuberkuloosiga. Sagedased sümptomid on: palavik, köha koos röga, mõnikord hemoptüüs, üldise seisundi rikkumine, vilistav hingamine, hemogrammi muutused, õõnsuse lagunemise avastamine röntgenuuringute ajal.

Samal ajal on iseloomulikud haiguse ajaloo erinevused. Akuutsemat algust täheldatakse erilise kliiniliste ilmingutega abstsessiga: kõrgem temperatuur kui tuberkuloosiga, külmavärinad ja higistamine. Leukotsütoos haiguse alguses on sageli kõrge (15-20) x 10 9 / l, ESR on järsult suurenenud, leukotsüütide valem on märgatavalt nihkunud vasakule. Abstsesside läbimurde ajal eritub märkimisväärne kogus mädane röga, tihti hõõguva lõhnaga, mis aitab parandada diagnoosi, sest tuberkuloosil ei ole röga. Abstsessile on iseloomulikud erineva suurusega niisked, sageli sonorlikud, vilistav hingamine, sageli kopsude kesk- ja alumises osas.

Röntgenuuring tüüpilistel juhtudel näitab horisontaalse vedeliku taseme juuresolekul lagunemisõõnsust, mida harva nähakse tuberkuloosis, laia ümber varjutatud riba ümber õõnsuse, mis on hägune välise ja ebaühtlase sisekontuuriga, mis paikneb kopsu keskmistes osades (joonis 73). Tavaliselt puuduvad vanad fokaalsed muutused, bronhogeense leviku fookused.

Elastsed kiud on leitud röga, samas kui MBT puudub. Tuberkuliinitestid on sageli negatiivsed. Eriti raske on eristada mittespetsiifilise etioloogia õõnsust tuberkuloosist oma asukohas kopsude ülemistes osades, vedeliku taseme puudumisel kerge kliinilise ilminguga.

Sellistel juhtudel on MBT-s korduvad uuringud röga ja bronhide pesemise kohta, röntgenkiirte pildi põhjalik uurimine, mis näitab vanade ja värskete tuberkuloosikeskmete puudumist õõnsuse ja kopsude teiste osade ümber. Selliste patsientide peamist rolli ja tihti ja üldiselt kopsu abscessi diferentsiaaldiagnoosides mängitakse läbi kõikehõlmava põletikuvastase ravi, mis viib süvendi paranemiseni või selle kiirele vähenemisele ja pneumooniliste muutuste resorptsioonile. Kõhu moodustumise ja põletikuvastase ravi korral tuleb röntgenuuringut läbi viia mitte varem kui 2-3 nädala jooksul (joonis 74).

Kopsuinfarkt tuleb mõnikord eristada infiltratiivsest tuberkuloosist, eriti kui see on infarkti-kopsupõletiku poolt komplitseeritud. Pulmonaarse infarkti teke on seotud kopsu- või bronhiarterite harude trombembooliaga.

Kopsuinfarktiga patsientide, flebiitide, tromboflebiitide, eriti alajäsemete sügavate veenide ajaloole on varem leitud reuma, müokardiinfarkti. Haigus algab ägedalt, mida iseloomustab valu rindkeres, sageli raske, hemoptüüs palju sagedamini kui infiltratiivse tuberkuloosi korral. Temperatuuri tõus ei pruugi ilmneda esimesest päevast. Kopsude infarkt on sageli pleuriidi tõttu keeruline, esmalt kuuldes pleura hõõrdemüra, seejärel nõrgenenud hingamine. Eksudaadi olemus enamikul juhtudel hemorraagiline. Mycobacterium tuberculosis röga puhul ei ilmne, tuberkuliinitestid võivad olla negatiivsed. Koagulogrammi andmed näitavad kalduvust hüperkoagulatsioonile. Radiograafiliselt, kopsude erinevates osades, südameinfarkti ajal, on kopsude erinevates osades üks või mitu varju, mis on tavaliselt kolmnurksed, hävitamata; värskeid ja vanu fookuse muutusi ei ole. Antikoagulantravi läbiviimine kombinatsioonis neuroteraapiaga on efektiivne.

Kopsude aktinomükoosil on mõnikord sarnasusi infiltratiivse tuberkuloosiga. Selle vorme on mitu: infiltratiivne, üksildane, laialt levinud jne. Haiguse alguses tõuseb temperatuur, köha köhiga, hemoptüüs, nõrkus on võimalik. Löökhelide ja märgrööbaste määratavus. Veres: suurenenud ESR, mõõdukas leukotsütoos, leukotsüütide nihe vasakule. Radiograafiliselt: infiltratiivsed fokaalsed varjud, peamiselt kopsu alumistes osades ja selle juure lähedal. Bronhogeensete külviste levikut ei tuvastatud, fibrootilised muutused, bronhiektaas ja mõnikord tsüstitaolised õhukese seinaga õõnsused. Protsessi progresseerumise tõttu suureneb köha, mädane röga ja valu rinnus, temperatuur muutub palavikuks. Kopsudes on röntgenuuringute ajal hävitamispiirkonnad, kuiva või eksudatiivse pleuriidi teke on võimalik. Võimalik üleminekuprotsess rinnal. Siis infiltreerub tihedalt puudutamiseks, fistulid ilmuvad mädaniku vabastamisega. On vaja uurida fistuli röga ja väljavoolu, milles leitakse aktinomükeedide drusen.