Makroliidantibiootikumid kopsupõletiku ravis kliinikus

Sinusiit

V.E.Nonikov
Föderaalse Riikliku Instituuti keskne kliiniline haigla UD-ga, Venemaa president, Moskva

Pneumoonia diagnoosimise ja ratsionaalse ravi probleemid ei kaota juba aastaid. See on tingitud nende laialdasest levikust, diagnoosimis- ja ravivigadest, suurest suremusest. Kopsupõletiku esinemissagedus on 5-20 1000 elaniku kohta, kusjuures kõige sagedamini esineb neid eakatel ja eakatel. Suremus on 5% ning eakatel patsientidel ja raske kopsupõletiku korral 20%. Kopsupõletiku efektiivse ravi aluseks on antibakteriaalne kemoteraapia ja õige otsustamine haiguse olemuse kohta on ravimi valimisel otsustav.

Epidemioloogiline olukord XX-XXI sajandi alguses. mida iseloomustab bronhopulmonaalsete infektsioonide rakusiseste patogeenide suurenenud tähtsus, mikroorganismide suurenev resistentsus laialdaselt kasutatavate antibakteriaalsete ainete suhtes, ulatuslik populatsioonitundlikkus penitsilliini derivaatide ja sulfanilamiidide suhtes.

Kopsupõletiku diagnoos on tavaliselt [1-4], mis põhineb sellistel tunnustel nagu kehatemperatuuri tõus enne palavikku või subfebriili, köha (tavaliselt röga korral). Külmavärinad, pleuraalne valu, õhupuudus on vähem levinud. Lobar-kopsupõletikus esineb kopsukoe konsolideerumise märke - löökide heli lühenemine, bronhide hingamine, suurenenud häälevärin. Kõige sagedamini paljastab auskultatsioon kohalikke peeneid mullitavaid rabasid või iseloomulikku krepituse nähtust. Eakad ja vanad inimesed ei pruugi olla klassikalise kopsupõletiku ilmingud. Võib esineda palavik või vastupidi, hüpotermia; segadus; õhupuudus (või nende sümptomite kombinatsioon).

Kopsupõletiku diagnoosi kindlakstegemiseks on tõenditel põhinev röntgenuuring. Kopsude radiograafia näitab ka komplikatsioone, nagu abstsess, eksudatiivne pleuriit. Radiograafilised muutused võivad puududa. See juhtub haiguse alguses, kus esineb dehüdratsioon, raske neutropeenia ja haiguse pneumotsüsti.

Kopsude kompuutertomograafia (CT) on õigustatud ainult diferentsiaaldiagnoosi tegemisel, kui tavaline röntgenogramm ei ole informatiivne ja võimalike tüsistuste täpsem hindamine. CT-skaneerimine võib tuvastada varaseid infiltratiivseid ja interstitsiaalseid muutusi, kui standardröntgenograafia ei ole veel demonstreeriv. Õõnsused, lümfadenopaatia, pleuraefusioon ja multifokaalsed muutused on selgelt määratletud.

Tüüpilised andmed leukotsüütide valemiga uuringutest, mis näitavad leukotsütoosi üle 10x1000 / μl, leukotsüütide valemi muutus vasakule, neutrofiilide toksilisus.

Termin "atüüpiline kopsupõletik" [1, 3-6] viitab tavaliselt pneumooniale, mis ei esine samal viisil kui tüüpilised pneumokokid. On oluline, et kopsupõletik, mida nimetatakse "ebatüüpiliseks", on põhjustatud rakusisestest ainetest: viirustest, mükoplasmast (50% kõigist juhtudest), klamüüdiast, legionellast. Tabelis on toodud atüüpilise kopsupõletiku lühikesed erinevused. 1. Infektsiooni edastatakse sageli inimeselt inimesele (viimastel aastatel on täheldatud mitmeid mükoplasma ja klamüüdia pneumoonia perekonna- ja teenistusepuhanguid). Haigus algab tavaliselt prodroomiga larüngotrahheiidi tüüpi ägeda hingamisteede viirusinfektsiooni kujul. Köha on tavaliselt kuiv või vähese limaskestaga. Sellel on paroksüsmaalne iseloom ja seda võivad vallandada erinevad tegurid. Meie patsientidel tekkis köha paroksüsm põhjustas külma õhu sissehingamine (mis võimaldab limaskestade hüperreaktiivsust), juhuslik köha. Peaaegu alati õnnestus neil leida keha teatud asukoht, kus sageli esines köha. See on valulik paroksüsmaalne köha, mis meenutab "kõhuköha" (mõnikord reprisesega). Selle tüüpiline heliomadus - madal aeg ja võidusus - on seletatav täiendava heli laine abil, mis on tingitud trahhea membraani osa vibratsioonist. Kuulates seda ebatavalist köha üks kord, mäletab arst oma heli ajastust pikka aega. Köha paroksüsm on tingitud asjaolust, et hingetoru ja bronhide jooksev membraaniosa ärritab hingamisteede ja bronhide limaskestas olulist kogust köha retseptoreid. See on osa tracheobronhiaalse düskineesia iseloomulikust sümptomikompleksist, mida me tuvastasime pooltel mükoplasma ja klamüüdia pneumooniaga patsientidest.

Antibiootikumid kopsupõletikule täiskasvanutel - ravimeetodid haiguse erinevate vormide jaoks

Kopsude põletik või kopsupõletik on kõige ohtlikum haigus, mille käigus tekib kopsukoe põletik. Protsess põhjustab hapniku ainevahetuse tasakaalustamatust kehas, mis oma arenenud kujul suurendab märkimisväärselt vere mürgistuse ja teiste eluohtlike seisundite tekkimise riski. Kopsupõletiku põhjuseks on patogeensed mikroobid. Seetõttu on vaja ravimit, mis võib nakkuse tappa.

Mis on antibiootikumid kopsupõletikule täiskasvanutel

Pneumoonia vastase võitluse oluline osa on antibiootikumid, mis võivad hävitada patogeeni ja pärssida selle paljunemisvõimet. Vastasel juhul võib haigus põhjustada kehale korvamatut kahju komplikatsioonide vormis ja isegi surmaga lõppeda. Ravi kestus sõltub kopsupõletiku hooletuse ja patsiendi immuunsuse staadiumist. Patogeeni ekstratsellulaarset vormi võib tappa 7 päeva jooksul, intratsellulaarselt 14 päeva jooksul, ja kopsu absessi ravimiseks võib kuluda 50 päeva.

Ametisse nimetamise üldpõhimõtted

Antibiootikumid on peamised raviviisid, mille eesmärk on haiguse põhjuse kõrvaldamine, mis on patogeensete mikrofloora olemasolu. Ravi peamine põhimõte on vormi õige valimine, mis määrab ravimi järjepidevuse meetodi ja teguri veres ja röga. Süstimist peetakse headeks viisideks, kuna antibiootikum toimetatakse otse patogeeni lokaliseerimise kohale, mis minimeerib mõju seedetraktile.

Sel juhul on suukaudne tarbimine ligipääsetavam. Antibakteriaalsete ainete kasutamise eeskirjad:

  • pärast diagnoosimist peate kohe ravi alustama;
  • esimese rea antibiootikumid on penitsilliinirühma kuuluvad;
  • kui haigus on raske, lisatakse olemasolevale ravimile tõhusam vahend (kui avastatakse patogeen);
  • algselt rasketel juhtudel algab ravi kahe ravimiga kohe - soovitatav on kasutada penitsilliini erütromütsiini, monomitsiini või streptomütsiiniga, samuti tetratsükliini koos oleandomütsiini ja monomitsiiniga;
  • rohkem kui kahte ravimit ambulatoorse ravi ajal ei soovitata;
  • väikesed annused ei ole soovitatavad, nii et mikroobid ei tekiks resistentsust;
  • antibiootikumide pikaajaline kasutamine (üle 6-10 päeva) viib düsbioosi tekkeni, mis nõuab probiootikumide kasutamist;
  • kui ravi nõuab ravimeid kauem kui kolm nädalat, siis on vaja tagada 7-päevane vaheaeg ja nitrofuraani preparaatide või sulfoonamiidide edasine kasutamine;
  • kursus on oluline ka negatiivsete sümptomite kadumise korral.

Mis antibiootikume kopsupõletiku jaoks võtta

Sageli määravad arstid antibiootikume kopsupõletiku raviks täiskasvanutel järgmistest efektiivsetest ravimirühmadest:

  1. Penitsilliinid: karbenitsilliin, Augmentin, Amoxiclav, ampitsilliin, piperasilliin.
  2. Tsefalosporiinid: tseftriaksoon, tsefalexiin, tsefuroksiim.
  3. Makroliidid: klaritromütsiin, erütromütsiin, asitromütsiin.
  4. Aminoglükosiidid: streptomütsiin, gentamütsiin, Tobramütsiin.
  5. Fluorokinoloonid: tsiprofloksatsiin, Ofloksatsiin.

Kõik need rühmad erinevad rakenduste spektri ulatusest, mõju kestusest ja tugevusest, kõrvaltoimetest. Uimastite võrdlemiseks vaadake tabelit:

Nad ravivad strepto- ja pneumokokkide poolt põhjustatud komplikeerimata kopsupõletikku, enterobaktereid, kuid on jõudu Klebsiella ja E. coli vastu. Selle rühma eesmärk on siis, kui on tõestatud mikroobide vastuvõtlikkus ravimile, makroliidide vastunäidustused.

Erütromütsiin, asitromütsiin, klaritromütsiin, midekamütsiin

Esmatasandi ravimid penitsilliini rühma vastunäidustuste esinemisel. Nad ravivad edukalt atüüpilist kopsupõletikku, kopsupõletikku ägedate hingamisteede infektsioonide taustal. Ravimid mõjutavad mükoplasmasid, klamüüdiaid, legionella, hemophilus bacillust, kuid nad praktiliselt ei tapa stafülokokke ega streptokokke.

Oxacillin, Amoxiclav, Ampicillin, Flemoklav

Nendeks on tõestatud tundlikkus mikroorganismide suhtes - hemofiilsed batsillid, pneumokokid. Ravimeid kasutatakse viiruste ja bakterite põhjustatud kerge kopsupõletiku raviks.

Nad toimivad tsefalosporiinide suhtes resistentsete bakterite suhtes, kõrvaldavad haiguste komplekssed vormid ja sepsis.

Fluorokinoloonid (kinoloonid, fluorokinoolid) t

Levofloksatsiin, moksifloksatsiin, sparfloksatsiin

Need mõjutavad pneumokokke.

Vahendid on toimel sarnased penitsilliinidele ja tsefalosporiinidele, neil on suur mõju gramnegatiivsetele mikroorganismidele.

Antibiootikumide väljakirjutamisel kopsupõletiku raviks täiskasvanutel peaksid arstid pöörama tähelepanu ravimite sobivusele. Näiteks ei saa te samaaegselt võtta sama grupi ravimeid või kombineerida neomütsiini Monomitsini ja streptomütsiiniga. Esialgses etapis, bakterioloogiliste uuringute tulemuste saamiseks, kasutatakse laias valikus ravimeid, neid võetakse pideva ravina kolm päeva. Seejärel võib pulmonoloog otsustada ravimi välja vahetada.

Raske täiskasvanu puhul on soovitatav kasutada levofloksatsiini ja Tavanic'i, tseftriaksooni ja Fortumi, Sumamedi ja Fortumi kombinatsiooni. Kui patsiendid on nooremad kui 60 aastat ja neil on kerge pneumoonia, võtavad nad Tavanic'i või Aveloxi viis päeva, kaks nädalat doksitsükliini, 14 päeva Amoxiclav, Augmentin. Sõltumatult määrata antibakteriaalsed ained ei saa, eriti eakad.

Ühenduses omandatud vorm

Kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravi täiskasvanutel toimub makroliidide abil. Mõnikord määrati klavulaanhappel, sulbaktaamil, penitsilliinidel, 2-3 generatsiooni tsefalosporiinidel koos makroliididega ette nähtud vahendid. Rasketel juhtudel on näidatud karbapeneemid. Mitme ravimi kirjeldus:

  1. Amoksitsilliini kapslid ja suspensioonid, mis põhinevad poolsünteetiliste penitsilliinide rühma samale nimetusele. Toimimise põhimõte: rakuseina taimestiku sünteesi pärssimine. Sissepääs on vastunäidustatud suure raskusastmega komponentide ja nakkusliku mononukleoosi suhtes. Annustamine: 500 mg kolm korda päevas.
  2. Levofloksatsiin on levofloksatsiini hemihüdraadil põhinev pill, mis blokeerib mikroobirakkude sünteesi ja purustab nende tsütoplasmaatilised ja rakumembraanid. Nad on raseduse ja imetamise ajal vastunäidustatud alla 18-aastaste kõõluste kahjustuste korral. Annustamine: 500 mg 1-2 korda päevas 7-14 päeva jooksul.
  3. Imipeneem - beeta-laktaamkarbapeneem, mis on valmistatud süstelahuse kujul. Seda kasutatakse dropperite või intramuskulaarsete süstidena. Annustamine: 1-1,5 g päevas kahes annuses. Dropperite kestus on 20-40 minutit. Vastunäidustused: rasedus, kuni kolm kuud intravenoosseks ja kuni 12 aastat intramuskulaarseks süstimiseks, raske neerupuudulikkus.

Aspiratsioon

Aspiratsiooni tüüpi kopsupõletiku raviks kasutatavad antibakteriaalsed ained peaksid hõlmama klavulaanhapet, amoksitsilliini, vankomütsiinipõhiseid aminoglükosiide. Rasketel juhtudel näidatakse kolmanda põlvkonna tsefalosporiine kombinatsioonis aminoglükosiididega, metronidasooliga. Ravimi kirjeldus:

  1. Augmentin - tabletid, mis põhinevad amoksitsilliintrihüdraadil ja klavulaanhappel kaaliumsoola kujul. Penitsilliinide rühmas inhibeerib beeta-laktamaasi. Vastuvõtt: 1 tablett 875 +125 mg kaks korda päevas või 500 + 125 mg tablett kolm korda päevas. Lastele on näidatud vedrustuse vorm (tablett lahustub vees). Vastunäidustused: kollatõbi.
  2. Moksifloksatsiin - antimikroobne lahus ja tabletid fluorokinoloonide rühmast. Sisaldab moksifloksatsiinvesinikkloriidi, mis on vastunäidustatud raseduse ajal, imetamise ajal, alla 18-aastased. Annustamine: üks kord päevas, 250 ml intravenoosselt tund aega või suukaudselt 400 mg päevas 10 päeva jooksul.
  3. Metronidasool - infusiooni- või tablettilahus, mis põhineb sama nimetuse komponendil. 5-nitroimidasooli derivaat pärsib bakteriaalsete nukleiinhapete sünteesi. Vastunäidustused: leukopeenia, koordinatsiooni halvenemine, epilepsia, maksapuudulikkus. Annus: 1,5 g päevas kolme annusena nädalas tablettidena.

Nosokoomia

Nukomiaalset tüüpi kopsupõletikku ravitakse 3-4 põlvkonna tsefalosporiinide, Augmentina abil. Tõsisel juhul on näidatud karboksüpenitsilliinide kasutamine koos aminoglükosiididega, 3. põlvkonna tsefalosporiinid või 4 põlvkonda kombinatsioonis aminoglükosiididega. Populaarsed ravimid:

  1. Ampitsilliin - tabletid ja kapslid sisaldavad ampitsilliini trihüdraati, mis inhibeerib bakteriraku seina sünteesi. Vastunäidustatud mononukleoosi, lümfotsüütilise leukeemia, maksafunktsiooni häirete korral. On näidatud, et manustatakse intramuskulaarselt või intravenoosselt 250-500 mg 4 korda päevas suukaudselt või 250-500 mg iga 4-6 tunni järel.
  2. Tseftriaksoon - süstelahus sisaldab tseftriaksoondinaatriumsoola. Inhibeerib mikroorganismide rakumembraani sünteesi. Vastunäidustatud raseduse esimese kolme kuu jooksul. Keskmine päevane annus: 1-2 g korda päevas või 0,5-1 g iga 12 tunni järel. Seda kasutatakse intramuskulaarselt ja intravenoosselt haiglas.
  3. Tavanic - tabletid ja levofloksatsiinil põhinev infusioonilahus. Fluorokinoloonide grupis on lai antimikroobne toime. Vastunäidustatud epilepsia, kõõluste rikkumine, imetamine kuni 18-aastase lapse südamehaigusega. Manustamisviis: 250-500 mg tabletid 1-2 korda päevas või intravenoosselt 250-500 mg 1-2 korda päevas.

Mycoplasma

See haiguse vorm on ebatüüpiline, mida väljendavad ninakinnisus, müalgia, kurguvalu, peavalu, paroksüsmaalne köha ja üldine nõrkus. Haigust ravitakse vähemalt 14 päeva, esimese 48-72 tunni jooksul kasutatakse intravenoosset lahust. Rakenda makroliidide grupist ravimeid:

  1. Klaritromütsiin on poolsünteetiline makroliid klaritromütsiinil põhinevate tablettide kujul. Inhibeerib bakteriaalse ribosoomi valgu sünteesi, mis viib patogeeni surmani. Vastunäidustatud raseduse, imetamise, kuni 12 aasta jooksul kombineeritult ravimitega. Annus: 250 mg kaks korda päevas nädalas.
  2. Sumamed - lahus infusioonide, tablettide, kapslite ja pulbri jaoks suukaudseks manustamiseks makroliid-asalide rühmast. Bakterite poolt pärssida valgu sünteesi, omada bakteritsiidset toimet. Vastunäidustused: maksa ja neerude häired. Kasutamisviis: üks kord päevas, 500 mg üks kord päevas kolm päeva.
  3. Spiramütsiin, spiramütsiinipõhine tablett, on makroliidirühma liige. Nad toimivad bakteriostaatiliselt, häirides raku sees valgu sünteesi. Imetamise ajal on vastunäidustatud. Annustamine: 2-3 tabletti 2-3 annuses päevas

Klebsiella põhjustatud kopsupõletiku ravi

Klebsiella põhjustatud haigus (inimese soolestikus leiduvad mikroorganismid) areneb immuunsuse taustal ja viib pulmonaalse infektsiooni tekkeni. Esialgses staadiumis kasutatakse täiskasvanutel kolmanda põlvkonna aminoglükosiide ja tsefalosporiine 14-21 päeva jooksul. Kasutage ravimeid:

  1. Amikatsiin - pulber intravenoosselt ja intramuskulaarselt manustatava lahuse valmistamiseks sisaldab amikiinsulfaati. Poolsünteetiline antibiootikum-aminoglükosiidne bakteritsiidne toime, hävitades raku tsütoplasma barjääri. Vastunäidustatud raske neerupuudulikkuse, kuulmisnärvi neuriidi, raseduse korral. Annustamine: 5 mg / kg kehakaalu kohta iga 8 tunni järel. Tüsistumata nakkuste korral on näidustatud 250 mg manustamist iga 12 tunni järel.
  2. Gentamiin on aminoglükosiid, mis sisaldab gentamütsiinsulfaati sisaldavat süstelahust. Rikub mikroorganismide rakumembraani valgusünteesi. Vastunäidustatud on ülitundlikkus komponentide suhtes. Kasutamismeetod: 1-1,7 mg / kg kehakaalu kohta 2-4 korda päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt. Ravi kestus kestab 7-10 päeva.
  3. Tsefalotiin on esimese põlvkonna tsefalosporiinantibiootikum, mis toimib bakterirakkude hävitamisel. Lahus parenteraalseks manustamiseks tsefalotiinil. Vastunäidustused: ülitundlikkus koostisainete, beeta-laktaamantibiootikumide suhtes. Annustamine: intravenoosselt või intramuskulaarselt 0,5-2 g iga 6 tunni järel. Komplikatsioonide korral on näidustatud 2 g iga 4 tunni järel.

Kongestiivse kopsupõletikuga

Tsefalosporiinide rühmast on ette nähtud kongestiivse kopsupõletiku antibiootikumid, mõnikord määratakse makroliidid. Täiskasvanute kongestiivne kopsupõletik on kopsude tsirkulatsiooni tõttu tingitud kopsupõletik. Selle arengu risk on ateroskleroosi, hüpertensiooni, isheemia, kopsuemfüseemi ja somaatiliste haigustega patsientidel. Ravimeid kasutatakse 14-21 päeva:

  1. Digran - antimikroobsed tabletid fluorokinoloonide rühmast, mis põhinevad tsiprofloksatsiinmonohüdraadil ja tinidasoolvesinikkloriidil. Läbib bakteriaalset seina, toimides bakteritsiidselt. Vastunäidustused: rasedus, imetamine, vanus kuni 12 aastat. Annus: 500-750 mg iga 12 tunni järel enne sööki.
  2. Tsefasoliin - pulber parenteraalse lahuse valmistamiseks. Sisaldab tsefasoliini naatriumsoola - esimese põlvkonna poolsünteetilist tsefalosporiini antibiootikumi. Ravim on bakteritsiidne, raseduse ajal vastunäidustatud, 1 kuu vanuselt. Kasutamisviis: intramuskulaarselt või intravenoosselt 0,25-1 g iga 8-12 tunni järel. Rasketel juhtudel on 0,5-1 g iga 6-8 tunni järel.
  3. Targocid, lüofiliseeritud pulber süstide valmistamiseks, sisaldab teoplaniini, millel on antimikroobne ja bakteritsiidne toime. Blokeerib rakuseina sünteesi ja pärsib bakterite kasvu ja nende paljunemist. Vastunäidustused: ülitundlikkus beeta-laktaamantibiootikumide suhtes. Annus: intramuskulaarselt või intravenoosselt esimesel päeval, 400 mg, seejärel 200 mg üks kord päevas / ööpäevas.

Antibiootikumid

Kõige populaarsem ravimvorm on tabletid. Neid tuleb võtta söögi ajal või pärast seda, juua vett. Populaarsed ravimid:

  1. Erütromütsiin on erütromütsiini sisaldav makroliidne antibiootikum. Rikub peptiidsidemete moodustumist bakterite aminohapete vahel, põhjustades nende surma. Vastunäidustatud kuulmise, imetamise vähendamiseks kuni 14 aastat. Annustamine: 0,25-0,5 g iga 4-6 tunni järel.
  2. Moksifloksatsiin - bakteritsiidsed tabletid fluorokinoloonide rühmast, mis põhinevad moksifloksatsiinvesinikkloriidil. Blokeeri bakterite DNA paljunemise eest vastutavad ensüümid. Vastunäidustused: vanus kuni 18 aastat, rasedus, imetamine. Kasutamisviis: 400 mg korda päevas 10 päeva jooksul.

Makroliidid bronhide ja kopsupõletike raviks

Professor V.E. Nonikov, Ph.D. T.D. Konstantinova
Venemaa presidendi kantselei meditsiinikeskuse kliiniline keskhaigla Moskvas


Makroliidide esivanem on erütromütsiin, mis saadi 1952. aastal ja mida on seni laialdaselt kasutatud. Lisaks erütromütsiinile on kaasaegsematel makroliididel mitmeid eeliseid [3,8] ja eriti täielikum imendumine, pikem poolväärtusaeg, seedetraktist kõrvaltoimete esinemissageduse vähenemine, pikk antibiootikumijärgne toime. Farmakokineetika ja farmakodünaamika tunnused võimaldavad teil mõningaid ravimeid välja kirjutada 1-2 korda päevas ja kasutada mõningaid neist lühikursustel.

Makroliidid pärsivad aktiivselt pneumokokkide, streptokokkide, spirokeetide, legionella, mükoplasma, klamüüdia. Poolsünteetiliste makroliidide (asitromütsiini, klaritromütsiini, roksitromütsiini) toime spektril on samuti kõrgem aktiivsus hemofiilide ja moraxella [4] vastu, kusjuures asitromütsiini peetakse kõige eelistatumaks.

Huvi makroliidide vastu suurenes 1970. – 80. Aastatel intratsellulaarsete ainete (legionella, mükoplasma, klamüüdia) kindlaksmääratud etioloogilise tähtsuse ja selle grupi antibiootikumide alternatiivse vahendina kasutamise tõttu blakthami antibiootikumide suhtes allergia korral.

Andmed Venemaa Föderatsioonis kasutatavate suukaudsete makroliidide kohta on toodud tabelis 1. Eritromütsiin on ette nähtud 400-500 mg 4 korda päevas, josamütsiin 500 mg 3 korda päevas, midecamütsiin 400 mg 3 korda päevas, spiramütsiin 1 ja 5-3,0 miljonit RÜ 3 korda päevas. 12 tunni järel võtke klaritromütsiini (ühekordne annus 250-500 mg) ja roksitromütsiini (ühekordne annus 150 mg), kus asitromütsiin on ette nähtud 1 kord päevas ja seda kasutatakse kahes annusvõimaluses. Üks raviskeem hõlmab 500 mg ravimi manustamist esimesel päeval ja järgmise nelja päeva jooksul, 250 mg iga 24 tunni järel. Teise skeemi kohaselt võetakse antibiootikumi 500 mg päevas, sel juhul saab ravi kogukestust vähendada 3 päeva võrra.

Eritromütsiin, asitromütsiin, klaritromütsiin, spiramütsiin on registreeritud parenteraalseks kasutamiseks Venemaal.

Kodumaine farmaatsiatööstus toodab erütromütsiini ja asitromütsiini, mille maksumus on loomulikult tunduvalt madalam kui välismaised antibiootikumid.

Makroliidid on tavaliselt hästi talutavad ja neid peetakse kõige ohutumate antibiootikumide hulka. Allergilised reaktsioonid on haruldased. Kõrvaltoimetest on sagedamini seedetrakti soovimatud ilmingud. Eritromütsiin on maksa patoloogias kasutamiseks ebasoovitav. Azitromütsiini iseloomustab biokeemiliste nihete väga harv esinemissagedus. Kõigi makroliidide (välja arvatud erütromütsiin) koostoime teiste ravimitega ei ole väljendunud [7]. Asitromütsiin ja spiramütsiin on raseduse ajal lubatud.

Makroliide kasutatakse kõige sagedamini hingamisteede infektsioonide korral. Nimetused nende nimetamiseks on tonsilliit ja farüngiit, äge keskkõrvapõletik, äge bronhiit (välja arvatud viirusnakkuse põhjustatud juhtumid), kroonilise bronhiidi ägenemine, kogukondlik pneumoonia. On väga oluline, et erinevalt paljudest antibakteriaalsetest ainetest võib asitromütsiini ja rovamütsiini kasutada rasedatel naistel.

Makroliidide kasutamist ei saa näidata mitte ainult bronhopulmonaalse infektsiooni tõestatud episoodide ravis, vaid ka selliste haiguste ravis nagu bronhiaalastma ja kopsutarkoidoos, mille teke on viimastel aastatel muutunud mõistlikuks klamüüdiainfektsiooniks [3].

Kliinilises praktikas määratakse algselt antibiootikumiravi alati empiiriliselt [2]. Kopsupõletiku diagnoos on kindlaks tehtud varem kui etioloogiline aine ja arst keskendub antibiootikumide valimisel kliinilistele ilmingutele, epidemioloogilisele olukorrale, tema kogemustele ja antibakteriaalsete ainete tundmisele. Eelmise antibiootikumravi efektiivsuse oluline analüüs ja analüüs. Ambulatoorse ravi korral ei toimu reeglina tavalisi bronhopulmonaalseid infektsioone (kopsupõletikku, kroonilise bronhiidi ägenemist), mikrobioloogilisi ja seroloogilisi uuringuid.

Kliiniliste uuringute andmed avaldatakse igal aastal ning soovitatakse erinevaid lähenemisi kogukonna poolt omandatud kopsupõletiku raviks. Enamus nendest töödest on haiglaravil viibivate patsientide uuringu mikrobioloogiliste andmetega objektiivsed ja tavaliselt on need vanemad patsiendid, kes on koormatud kaasnevate haigustega. Vastupidi, on äärmiselt harva tööd teha kergema kopsupõletiku etioloogilise tõlgendamisega, mille ravi toimub ambulatoorselt. Vastavalt Ühendkuningriigis läbi viidud kolme uuringu tulemustele selgus, et haiglaravi saanud patsientide seas põhjustab kõige sagedamini kopsupõletikku kopsud ja hemofiilsed vardad.

Viimase 15 aasta jooksul on mükoplasmade ja klamüüdia rakusiseste patogeenide etioloogiline tähtsus märgatavalt suurenenud. Andmed nende ainete põhjustatud kopsupõletiku esinemissageduse kohta on vastuolulised, sest esinemissageduse epideemilised kõikumised ja ambulatoorsete seroloogiliste uuringute mittevajalikkus või võimatus on tingitud.

Väga soovituslikud on andmed [6], mis viitavad atüüpiliste intratsellulaarsete ainete põhjustatud kopsupõletiku suurele esinemissagedusele, mida ravitakse ambulatoorselt ja ei vaja haiglaravi. Kopsupõletikuga patsientidel, kes ei vaja haiglaravi (kerge kurss, noorus, raske samaaegse patoloogia puudumine), valitseb mükoplasma ja klamüüdiainfektsioon (tabel 2). On väga selge, et kõik kogukonna poolt omandatud pneumoonia kõige sagedamini esinevad etioloogilised ained on makroliidide suhtes bioloogiliselt tundlikud.

Seega võib makroliide pidada ühenditeks omandatud kopsupõletiku empiiriliseks ambulatoorseks raviks. Makroliidid on näidustatud haiglas kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravis, kui nende legionella, mükoplasma või klamüüdia iseloom on tõestatud või eeldatud. Kliiniku jaoks on oluline, et mükoplasma ja klamüüdia pneumoonia algaks tavaliselt SARSi sündroomiga [2]. Mükoplasmoosi iseloomustab rhinopharyngitis, tracheobronhiit, harvem larüngiit või otiit. Klamüüdia pneumooniale eelneb sageli farüngiit. Nende patogeenide põhjustatud kopsupõletiku puhul on tüüpiline ebaproduktiivne köha köha. Tavaliselt ei muutu leukotsüütide arvu. Mükoplasma pneumoonia puhul, mida iseloomustab müalgia, pikaajaline asteenia, tugev higistamine. Tavapärase röntgenograafia korral tuvastatakse tavaliselt ainult interstitsiaalsed muutused või kopsumustri suurendamine.

Kui patsiendid on haiglasse paigutatud raskekujulise kopsupõletikuga, peaks empiiriline ravi hõlmama blaktaamantibiootikumide kombinatsiooni makroliididega või teiste ravimitega, mis pärsivad intratsellulaarseid aineid.

Haigla kopsupõletikus ei ole makroliidid näidatud, välja arvatud leegionoosse haiguse puhkemise korral.

Raske kopsupõletiku korral on eelistatud intravenoossed antibiootikumid. Erütromütsiinfosfaati manustatakse annuses kuni 1,0-2,0 g päevas 2-3 manustamisel (maksimaalselt 1,0 g iga 6 tunni järel). Spiramütsiini kasutatakse intravenoosselt 1,5 miljonit RÜ 3 korda päevas, klaritromütsiini 500 mg kaks korda päevas ja asitromütsiini 500 mg 1 kord päevas.

Intravenoosse ravi kulud antibiootikumidega, eriti makroliididega, on väga olulised nii parenteraalsete vormide kõrgema (610 korda) hinna kui ka süstalde, tilgade, steriilsete lahuste kasutamise tõttu. Seetõttu on nn astmeteraapia, mille puhul ravi algab antibiootikumide intravenoosse manustamisega, levinud ja kliinilise toime saavutamisel (tavaliselt pärast 23 päeva möödumist) kantakse patsient suukaudsesse ravimisse sama ravimi või teise makroliidiga [1]. Sammteraapia on võimalik ainult ravimi hästi tuntud neeldumisvõimega, nõuetekohase toimimisega, selle efektiivsus on võrreldav parenteraalse raviga. Kõrvaltoimete sagedus, peamiselt flebiit, tavaliselt väheneb. Samm-teraapia maksumus on oluliselt väiksem kui parenteraalse ravi täiskursus.

Samm-ravi makroliididega võib teostada asitromütsiini, klaritromütsiini, spiramütsiini, erütromütsiiniga, mis on saadaval kahes ravimvormis: intravenoosseks manustamiseks ja suukaudseks manustamiseks. Meie kogemus asitromütsiini ja spiramütsiini kasutavate antibiootikumide järkjärgulise kasutamise kohta on näidanud sellise ravirežiimi suurt efektiivsust ja kulutasuvust.

Kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust (KOK) diagnoositakse enam kui 16 miljonil USA täiskasvanud inimesel. Hinnanguliselt kannatab 46% elanikkonnast sellest haigusest arenenud riikides. Kroonilise kopsuhaigusega patsientide ülekaalukalt (90%) määrab krooniline bronhiit. Kroonilise bronhiidi ägenemine tekib siis, kui esineb üks või mitu järgmistest sümptomitest: suurenenud õhupuudus, köha, röga olemuse muutus (selle mahu suurenemine, torke või viskoossuse aste).

Kroonilise bronhiidi ägenemise diagnoos määratakse tavaliselt kliiniliselt. Patogeeni mikrobioloogiline identifitseerimine on vajalik ainult teatud kliinilistes olukordades. Patogeeni kultuuri on võimalik eraldada röstist ainult pooltel patsientidest. Kroonilise bronhiidi ägedate ägenemiste korral isoleeritakse kõige sagedamini röga poolt hemofiilide pulgad, moraxsella ja pneumokokid.

Mükoplasma ja klamüüdia põhjustatud KOK-i ägenemiste sageduse arutamisel antakse vastuolulist teavet, mis on tõenäoliselt tingitud erinevustest epidemioloogilises olukorras erinevatel aastatel. Keskmiselt kuni 10% KOK-i ägenemisest on põhjustatud kõigist nendest rakusisestest ainetest.

KOK-i ägenemiste ravis on kõige tavalisemad aminopenitsilliinid (ampitsilliin, amoksitsilliin), tetratsükliinid (doksütsükliin) ja kotrimoxasool (biseptool). Potentsiaalselt need ravimid pärsivad taimestikku, mis kõige sagedamini põhjustab ägenemisi. Siiski on nende pikaajaline ja laialt levinud kasutamine põhjustanud antibiootikumiresistentsuse probleeme. Viimastel aastatel tagavad need esimese rea ravimid edu ainult 60% patsientidest [5].

Kroonilise kopsuhaiguse ägeda ägenemise korral saavutatakse nakkusetekitajate tõhus (90%) pärssimine, kasutades teiseseid antibakteriaalseid ravimeid, mis hõlmavad aminopenitsilliine koos laktamaasi inhibiitoritega, tsefalosporiinid ja makroliidid (eriti asitromütsiin) ja fluorokinoloonid (eriti tsiprofloksatsiin), mis tekitavad kopsu parenhüümis eriti kõrgeid kontsentratsioone. Hiljuti on soovitatav kasutada uuemaid laia spektriga antibakteriaalseid aineid, kuid nende maksumus on palju kõrgem kui makroliidid ja tsiprofloksatsiin.

Makroliidravi kestus hingamisteede haiguste puhul on tavaliselt 7-10 päeva. On tõestatud, et asitromütsiini ravi tüsistumata kopsupõletiku puhul võib olla piiratud 5 või isegi 3 päevaga (eeldusel, et kasutatakse päevaannust 500 mg). Asitromütsiini lühiajaline kasutamine on tingitud sellele antibiootikumile iseloomulikust väga pikast antibiootikumijärgsest toimest. Intratsellulaarsete ainete põhjustatud kopsupõletiku raviks on soovitatav pikem raviperiood. Mükoplasma ja klamüüdia pneumoonia korral on antibiootikumravi kestus 14 päeva ja legionella pneumoonia korral 31 päeva. Oma pikaajalise kogemusega asitromütsiinist nende atüüpiliste ainete põhjustatud kopsupõletiku puhul on näha, et ravi kõrge efektiivsus on tagatud isegi pärast 7... 10 päeva ravi 500 mg päevas.

1. Nonikov V.E. Atüüpiline kopsupõletik: makroliidide teine ​​sünnitus // New Medical Journal, 1995; 1:57.

2. Nonikov V.E. Atüüpiline kopsupõletik // Antibiootikumid ja kemoteraapia, 2001; 6: 32-37.

3. Strachunsky LS, Kozlov S.N. Makroliidid kaasaegses kliinilises praktikas. Smolensk, 1998. 303 p.

4. Jakovlev S.V. Kliiniline keemiaravi bakteriaalsete infektsioonide korral. M, 1997. 147 p.

5. Akalin H.E. Kroonilise bronhiidi krooniline bronhiit // Int. J. Antimikroobsed ained; 18 (Suppl): 4955.

6. Honeyborne D. Ambulatoorsetes patsientides on ühenduses omandatud pneumoonia: ebatüüpiliste ainete suhteline tähtsus // Int. J. Antimikroobsed ained; 18. (Suppl.): 57-61.

7. Rubinstein E. Makroliidide koharatiivne ohutus // Int. J. Antimikroobsed ained; 18. (Suppl.): 7-16.

8. Van Bambeke F., Tulkens P.M. Makroliidid: farmakokineetika ja farmakodünaamika. J. Antimikroobsed ained; 18. (Suppl.): 17-23.

Avaldatud Venemaa meditsiiniajakirja halduse loal.

Makroliidid: pneumoonia ravi tähtsus ja ohutus

Artiklist

Autor: Leshchenko I.V. (GBOU VPO UGMU Venemaa tervishoiuministeerium, Jekaterinburg; LLC MO "Uus haigla", Jekaterinburg)

Haiguse kulgu ja prognoosi määravad suures osas kogukonnas omandatud kopsupõletiku (VP) diagnoos ja kiire ravi. CAPi raskusaste määratakse Confusion-Respiratoryrate-Bloodpressure-65 (CRB-65) skaalal või süsteemse põletikulise vastuse sündroomi alusel. Makroliidantibiootikumid on üheks juhtivaks kohaks erinevate etioloogiate puhul ühise põllumajanduspoliitika antibakteriaalses ravis. Asitromütsiini eripära on bakteriostaatilised, bakteritsiidsed ja immunomoduleerivad omadused ning selle ohutus. Tuvastati märkimisväärsed erinevused esialgse asitromütsiini maksimaalse kontsentratsiooni ja kestusega võrreldes kopsukoes sisalduva geneerilise ravimiga. Antibakteriaalse teraapia kõige sagedasem kombinatsioon raske CAP puhul on kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide ja makroliidide kombinatsioon, mis vähendab suremuse riski 18% võrreldes teiste antimikroobsete raviskeemidega.

Võtmesõnad: kogukonna poolt omandatud pneumoonia, diagnoos, makroliidid, efektiivsus, ohutus.

Viide: Leshchenko I.V. Makroliidid: tähtsus ja ohutus kopsupõletiku raviks // BC. 2017. №3. Lk. 232-237

Makroliidid: I.V. Uurali riiklik meditsiiniülikool, Jekaterinburg Kogukonna ja kohaliku kopsupõletiku (CAP) varajane ravi määrab suures osas haiguse prognoosi. Ühise põllumajanduspoliitika raskusaste määratakse Confusion-Respiratory rate-Blood pressure -65 (CRB-65) ja / või süsteemse põletikulise vastuse sündroomi (SIRS) skaalal. Makroliidantibiootikumid omavad juhtivat positsiooni erinevate etioloogiate antibakteriaalse ravi valdkonnas. Asitromütsiini tunnuseks on bakteriostaatilised, bakteritsiidsed ja immunomoduleerivad omadused. Võrreldes asitromütsiini geneerilise ravimi võrdlus kopsukoes. Ühise põllumajanduspoliitika III põlvkonna tsefalosporiin ja makroliidid vähenevad võrreldes antimikroobse teraapiaga võrreldes oluliselt 18%.

Võtmesõnad: kogukonna poolt omandatud pneumoonia, diagnoos, makroliidid, efektiivsus, turvalisus.

Viide: Leshchenko I.V. Makroliidid: efektiivsus ja ohutus kopsupõletiku raviks // RMJ. 2017. nr 3. P. 232–237.

Artikkel on pühendatud makroliidide kasutamisele pneumoonia ravis.

Diagnostika

EP diagnoos määratakse rinna organite kliiniliste, objektiivsete kriteeriumide ja röntgenuuringute andmete põhjal.
Järgmised sümptomid või vähemalt kaks neist on EP diagnoosimise aluseks ambulatoorses seisundis:
• äge algus, kehatemperatuur ≥38,0 ° C;
• köha koos röga, mis võib olla ebaproduktiivne;
• infiltreerumise sümptomid kopsukoes (crepitus, vilistav hingamine, bronhiaalne hingamine, löökpillidega tuhmumine).
EP diagnoosimine on tõenäolisem ülemiste hingamisteede nakkuse sümptomite puudumisel.
EP diagnoos on määratletud (A-kategooria tõendusmaterjal), kui patsiendil on radiograafiliselt kinnitatud fokaalne pulmonaalne infiltratsioon ja vähemalt kaks kliinilist märki järgmistest:
• äge palavik haiguse alguses (kehatemperatuur> 38,0 ° C);
• köha koos röga;
• pneumoonilise infiltratsiooni füüsilised tunnused (krepitatsiooni ja / või peenike mullide, kõva bronhiaalse hingamise, löökheli lühenemise fookus);
• leukotsütoos> 10,0 × 109 / l ja / või stabiliseerumine (> 10%).
VP diagnoos on ebatäpne / määramatu (tõendite kategooria A) kopsude fokaalse infiltratsiooni radioloogilise kinnituse puudumisel või puudumisel (rindkere organite röntgenikiirgus või suurkarkassiga fluorograafia). Haiguse diagnoos põhineb epidemioloogilisel ajal, kaebustel ja asjakohastel kohalikel sümptomitel.
EP diagnoos on ebatõenäoline (A-kategooria), kui palaviku, köha, õhupuuduse, röga ja / või valu rinnus ei ole patsiendil röntgenuuringut ja vastavaid kohalikke sümptomeid ei esine.
VP diagnoosimise kriteeriumid on esitatud tabelis 1 [2].

Röntgenkuva pilt. EP diagnoosimine hõlmab peaaegu alati fokaalsete infiltratiivsete muutuste tuvastamist kopsudes koos alumiste hingamisteede infektsioonide vastavate sümptomitega. Rindkere muutused (infiltratsiooni esinemine, pleuraefusiooni olemasolu või puudumine, õõnsuse hävimine) vastavad haiguse tõsidusele ja koos kliinilise pildiga võivad olla juhised antibakteriaalse ravi valimiseks.
Arvutitomograafia tähised:
a) EP ilmsed kliinilised sümptomid, kuid mitte muutused kopsudes röntgenograafil;
b) ebatüüpiliste radiograafiliste muutuste tuvastamine kahtlustatava pneumooniaga patsiendil (obstruktiivne atelektaas, kopsuarteri trombemboolia, kopsutõbi jms);
c) korduvad infiltratiivsed muutused samas kopsupiirkonnas (segment) nagu eelmise haiguse episoodi või pikendatud kopsupõletikuga (üle 4 nädala).
Füüsiline läbivaatus. Patsiendi füüsilise läbivaatuse käigus saadud teave sõltub paljudest teguritest, sealhulgas haiguse tõsidusest, pneumoonilise infiltratsiooni levikust, vanusest, kaasnevate haiguste esinemisest. Umbes 20% patsientidest võivad ÜPP objektiivsed tunnused erineda tüüpilisest või täielikult puuduvast.
Kliinilised tunnused. EP sümptomid, nagu äge palavik, valu rinnus jne, võivad haiguse alguses puududa, eriti nõrgestatud patsientidel ja eakatel patsientidel. Ligikaudu iga neljas üle 65-aastane patsient ei ole palavik ja leukotsütoosi täheldatakse ainult 50–70%. Kliinilised sümptomid võivad olla väsimus, nõrkus, iiveldus, anoreksia, kõhuvalu, teadvuse halvenemine. Sageli teeb VP debüüdi seotud haiguste dekompenseerimise sümptomitega.

Kui kahtlustatakse kopsupõletikku, määrab arst:
• haiglaravi näidustused;
• antibiootikumravi. Täiendavate diagnostiliste meetodite (kiirgus ja / või labor) läbiviimine ei tohiks mõjutada antibakteriaalsete ravimite määramise aega.

Patsiendi raskusastme hindamine kogukondliku pneumooniaga

Haiglaravi tingimusel, et:

Ravi

Praeguseks on antibiootikumid ainukesed teaduslikult põhjendatud meetodid ravimite teraapia raviks. Ühise põllumajanduspoliitika diagnoosimise, ravi ja ennetamise riiklike praktiliste juhiste kohaselt jagunevad ÜPP-ga patsiendid haiguse tõsiduse, antibakteriaalsete ravimitega kaasnevate haiguste, kestuse ja retseptide alusel neljaks rühmaks [3]. Bakteriaalsete patogeenide kõige tõenäolisem spekter ja antibakteriaalsete ravimite loetelu on esitatud iga EAP-ga patsientide rühmas [6].
Makroliidantibiootikumid on üheks juhtivaks kohaks erinevate etioloogiate puhul ühise põllumajanduspoliitika antibakteriaalses ravis. Vastavalt nende farmakokineetilistele omadustele kuuluvad makroliidid kudede antibiootikumidesse. EP raviks kõige sagedamini kasutatavate antibiootikumide (beeta-laktaamid ja makroliidid) farmakokineetika tunnused on makroliidide võime infektsiooni kohas suuremas kontsentratsioonis kui vereplasmas (tabel 2) [7].

Antibiootikumravi edu sõltub ravimi õigest valikust, selle määramisest, patsiendi seisundist ja bakteriaalse patogeeni resistentsusest ravimile, biosaadavusest ja bioekvivalentsusest. Viimane on seotud geneeriliste ravimitega, mis on nii laialdaselt esindatud siseriiklikus farmakoloogilises turul. Farmakoloogilises turul laialdaselt esindatud ühe makroliidantibiootikumi farmakokineetiliste parameetrite võrdlusnäitajad - originaal asitromütsiin ja selle geneerilised ravimid (testitud tervete hiirte katses) on esitatud tabelis 3 [8].

Algse ja geneerilise asitromütsiini võrdlus näitas võrreldavaid tulemusi farmakokineetiliste parameetrite kohta seerumis ja olulisi erinevusi esialgse asitromütsiini maksimaalse kontsentratsiooni ja kestusega võrreldes kopsukoes sisalduva geneerilise ravimiga, mida tuleb muidugi ravimi valimisel arvesse võtta.
Teiste makroliidide asitromütsiini eripära on mitte ainult bakteriostaatiline, vaid ka bakteritsiidne omadus. Bakteritsiidne toime saavutatakse asitromütsiini võime tõttu luua väga suuri rakusiseseid kontsentratsioone, mis on hävitavad paljude rakkude sees olevate patogeenide suhtes [9]. Asitromütsiinil on antibiootikumijärgne toime ja antibiootikumi järgne minimaalne inhibeeriv toime mikroorganismide nagu Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila vastu. Asitromütsiin on ainus makroliid, millel on loomulik toime H. gripi vastu; ja antibiootilise toime kestuse poolest H. influenzae ja L. Pneumophila põhjustatud infektsioonides ületab see klaritromütsiini [10, 11].
On teada, et asitromütsiinil ja teistel makroliididel on immunomoduleeriv ja põletikuvastane toime. Asitromütsiini unikaalsus, mitte ainult antibakteriaalsete, vaid ka immunomoduleerivate omadustega antibiootikum, võib olla seotud molekuli erilise struktuuriga. Vastavalt keemilisele struktuurile on asitromütsiin 15-liikmeline makroliid ja selle põhiline erinevus "klassikalistest" 14-liikmelistest makroliididest on see, et lämmastikuaatom on osa selle molekulist. Tervete vabatahtlike katsetes, kes võtsid asitromütsiini annuses 500 mg päevas 3 päeva jooksul, näidati ravimi 2-faasilist immunomoduleerivat toimet [12]. Esimesel etapil kaasneb kiire, kuid mööduv neutrofiilide degranulatsiooni ja suurenenud oksüdatiivse lõhkemise stimulatsioon, mis optimeerib immuunsüsteemi kaitsefunktsioone. Asitromütsiini immunomoduleeriva toime teine ​​faas algab hiljem ja sellele on iseloomulik interleukiin-8 produktsiooni vähenemine ja neutrofiilide apoptoosi suurenemine, mis vähendab põletikulise reaktsiooni tõsidust. Makroliidide põletikuvastane toime on seotud hingamisteede hüperreaktiivsuse vähenemisega, mis tavaliselt kaasneb bronhopulmonaalsete infektsioonidega [13]. Tõepoolest, uuringud on näidanud makroliidravi parimaid tulemusi ÜPP patsientidel, olenemata nende antimikroobsetest mõjudest, mis on tõenäoliselt tingitud nende immunomoduleerivast toimest. Näiteks nii sepsiseksperimentaalses kui kliinilises pildis on uuringud näidanud makroliidide poolt indutseeritud leukotsüütide adhesiooni arengut, nende deaktiveerimist ja põletikulise tsütokiini tootmise vähenemist [14, 15]. Teine asitromütsiini omadus on selle toksilisusevastane toime, mis aitab kaasa ka ravimi efektiivsusele. On näidatud, et asitromütsiin on makroliidirühma kõige aktiivsem seoses bakteriaalsete toksiinide sünteesi ja vabastamisega, eriti vähendab see pneumolüsiini sünteesi pneumokokkide, sealhulgas väga resistentsete tüvede poolt [16, 17].
Antibiootikumide valimisel on oluline tingimus kõrvaltoimete eeldatav sagedus ja raskusaste. Asitromütsiini iseloomustab soodne ohutusprofiil. Sagedamini kui muud kahjulikud mõjud selle kasutamisel on seedetraktist reaktsioonid (03/21/2017 Inhaleeritavad glükokortikoidid krooniliseks raviks).

Artiklis käsitletakse inhaleeritavate kortikosteroidide ja pika toimeajaga β2-adrenomimeetikumide kombinatsiooni asukohta.

Kaasaegsed makroliidid kogukondliku pneumoonia ravis

Erinevate pneumooniatüüpide klassifikatsioon, riskitegurid. On näidatud, et klaritromütsiinil on koos kõrge antibakteriaalse aktiivsusega moduleeriv toime neutrofiilide fagotsütoosile, kemotaksisele, surmamisele ja apoptoosile, mis annab regressiooni.

Esitati riskitegurid. On näidatud, et see on moduleeriv mõju fagotsütoosile, see on mõjutanud fagotsütoosi.

Pneumoonia on erinevate ägeda nakkuslike (peamiselt bakteriaalsete) haiguste etioloogia, patogeneesi ja morfoloogia rühm, mida iseloomustavad kopsude hingamisteede fokaalsed kahjustused koos alveolaarse eksudatsiooniga, mida avastatakse füüsikaliste ja röntgeniuuringute abil, samuti palaviku reaktsioon ja mürgistus, mida väljendatakse erineval määral (Venemaa hingamisteede toksilisus) 2010). Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi tervishoiu korraldamise ja informeerimise keskse teadusinstituudi andmetel oli 2008. aastal 424 457 inimest kopsupõletikku ja 2009. aastal 449 673 patsienti [1, 2]. Kopsupõletiku esinemissagedus on eakatel patsientidel märkimisväärselt suurem ja vahemikus 25 kuni 114 1000 inimese kohta aastas [3].

Pneumoonia on esimesena nakkushaiguste suremuse põhjuste seas ja kuues suremuse põhjuste hulgas [4]. Kõige sagedamini täheldatakse surma raskeid kopsupõletikke, eriti sotsiaalselt ebasoodsas olukorras olevatel isikutel või raskete kaasnevate haigustega patsientidel [5, 6].

On olemas järgmised kopsupõletiku liigid:

  • kogukonna poolt omandatud kopsupõletik (kodus, ambulatoorne) on akuutne haigus, mis on esinenud haiglaravis, st väljaspool haiglat, diagnoositud esimese 48 tunni jooksul alates hospitaliseerimisest [7];
  • nosokomiaalne kopsupõletik (haigla, nosokomiaalne) on haigus, mida iseloomustab "värske" fokaalsete ja infiltratiivsete muutuste ilmumine kopsudes ja kliinilised andmed, mis kinnitavad nende nakkuslikku laadi (uus palaviku laine, mädane röga või tracheobronhiaalse puuli mädane mahavool, leukotsütoos jne) jne. 48 tundi või rohkem pärast haiglaravi [8];
  • aspiratsioonipneumoonia (epilepsia korral, neelamisraskused, oksendamine) - kopsuhaigused, mis tulenevad suurema või väiksema koguse saastunud nina-neeluõõne sisalduse, suuõõne või mao aspiratsioonist (mikroaspiratsioon) ja nakkusliku protsessi kujunemisest [9];
  • kopsupõletik raske immuunsüsteemi defektidega patsientidel (kaasasündinud immuunpuudulikkuse, HIV-infektsiooni, narkomaania, kroonilise alkoholimürgistuse, pahaloomuliste kasvajate, agranulotsütoosi, immunosupressiivse ravi kasutamise korral).

Kogukonna omandatud kopsupõletik on kõige arvukam rühm, mida iseloomustab tõsine kurss ja tüsistuste suur risk, sealhulgas pleuriit, abstsessid ja muud mädane-destruktiivsed protsessid [10].

Kogu kogukonnas omandatud kopsupõletik on jagatud järgmistesse rühmadesse:

  • kopsupõletik, mis ei vaja haiglaravi;
  • haiglaravi nõudev kopsupõletik;
  • intensiivravi osakonnas haiglaravi nõudev kopsupõletik [11].

Kogukonna omandatud kopsupõletiku kahjuliku kulgemise riskifaktorid on:

1. Vanus üle 60 aasta.

2. Seotud haigused:

  • krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK);
  • bronhiektaas;
  • pahaloomulised kasvajad;
  • suhkurtõbi (DM);
  • krooniline neerupuudulikkus;
  • südame paispuudulikkus;
  • krooniline alkoholimürgitus (HAI);
  • sõltuvus;
  • märgatav kehakaalu puudus;
  • ülekantud aju-veresoonkonna haigused.

3. Antibiootikumide ravi alustamine.

Hädaolukorras haiglaravi intensiivravi osakonnas ja intensiivravi on vajalik juhtudel, kui patsiendil on tõsise kogukonna poolt omandatud kopsupõletiku tunnuseid, mis hõlmavad:

  • hingamissagedus rohkem kui 30 minutis;
  • süstoolne vererõhk (MAP) on alla 90 mm Hg. v.;
  • kahe- või mitmeosalise kopsupõletiku sissetungi olemasolu;
  • kopsu infiltratiivsete muutuste kiire progresseerumine;
  • septiline šokk;
  • vajadus vasopressorite järele;
  • äge neerupuudulikkus.

On teada, et kopsupõletik (Streptococcus pneumoniae) on ühenduses omandatud kopsupõletiku [12] peamine põhjus, teine ​​kõige olulisem põhjus on Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) [13].

Lisaks kohustuslikele laboratoorsetele ja instrumentaalsetele uuringutele, mida tehakse kogukonna poolt omandatud pneumoonia diagnoosimisel, kasutatakse praegu erinevaid PSI ja CURB-65 / CRB-65 skaalasid [14].

Riskitegurite, kopsupõletiku surmajuhtumite leviku, struktuuri ja sageduse määramiseks multidistsiplinaarses erakorralise meditsiini keskuses tegid autorid retrospektiivse uuringu, mille käigus analüüsiti 180 727 haigla statsionaarset kaarti. Nendest raviti ja lõpetati 172 420 patsienti (95,5%), 1677 (0,9%) patsienti üle teistesse tervishoiuasutustesse ja 6 630 patsienti (3,6%) suri.

Surnud patsientide hulgas lisati uuringusse 1497 juhtumit, mis olid kinnitatud kogukonna poolt omandatud kopsupõletiku sektsioonis, mille autorid jagasid kaheks alarühmaks: „Ühenduses omandatud kopsupõletik kui peamine haigus” (I) hõlmas 97 patsienti (6,4%) ja „ühenduses omandatud kopsupõletikku kui haiguse tüsistust »(II) hõlmas 1400 (93,6%) patsienti (joonis 1).

1497 surnukeha surnud patsiendist kopsupõletikuga esines 768 meest (51,4%) ja 729 naist (48,6%) (joonis 2).

Joonisel fig. 1 on näidatud 1497 patsiendil, kellel esines kogukondlik pneumoonia. 3. Nagu sellest joonisest näha, oli enamik patsiente (43%) üle 75-aastased.

1497 surmaga lõppenud kopsupõletiku juhtumist 136 juhul (9%) esines erinevusi kliiniliste ja patoloogiliste diagnooside vahel (joonis 4).

Kahjustuse iseloomu järgi leiti pleuropneumoonia 49,4% juhtudest, fokaalne-konfluentne kopsupõletik - 22,6%, abstsess - 19,5% ja fokaalne kopsupõletik - 8,5% -l vaatlustest.

Asukoha järgi oli kahepoolne kogukondlik pneumoonia sagedamini - 41 (42,2%). Allpool on esitatud kokkuvõtlik tabel kopsukoe kahjustuste lokaliseerimise kohta kopsupõletiku poolt (tabel 1).

Ühenduses omandatud kopsupõletik 71,1% juhtudest kombineeriti CAI-ga, 56% juhtudest - kaugelearenenud insuldi korral - 24,7% juhtudest - COPD-ga, 32% juhtudest - multifokaalse ateroskleroosiga, 25,7% juhtudest - isheemilise haigusega südame (IHD), 20,6% sündmustest - tüüp 2 DM (joonis 5).

Seega on valdav enamikel juhtudel ühiskonnas omandatud pneumoonia sekundaarne, see tähendab, et see on aluseks oleva või selle aluseks oleva haiguse tüsistus, mis raskendab selle kulgu ja halvendab patsientide prognoosi. Autori poolt pneumoonia kahtluse korral saadud andmed tingivad vajaduse diagnostilise otsingu järele, mille eesmärk on tuvastada substraat põletikulise protsessi arendamiseks kopsukoes. Sellega seoses jääb ühest kiireloomulisest tänapäeva ravi probleemist diagnoos ja sageli omandatud kopsupõletiku ravi. Antibiootikumide valik pneumoonia raviks viiakse tavaliselt läbi empiiriliselt. Samal ajal muutuvad epidemioloogilised olukorrad, taimestiku tajutav tundlikkus (tabel 2) ja mõned muud raskendavad asjaolud tema valikul võrdluspunktideks [15].

Poolsünteetiline makroliid-klaritromütsiin koos aminopenitsilliinide ja hingamisteede fluorokinoloonidega on üks juhtivaid kohti kopsupõletiku ja teiste alumiste hingamisteede nakkushaiguste ravis. Klaritromütsiini mitmekülgne etiopatogeneetiline toime bakteriaalse põletiku protsessile tagab selle kõrge efektiivsuse, mida kinnitavad mitmed võrdlevad uuringud. Klaritromütsiini antimikroobne spekter, sealhulgas S. pneumoonia, H. gripp, samuti uued, pikendatud ravimvormid, määrab selle tähtsuse selle patsiendirühma ravis. Atüüpiliste mükobakterite ja Pseudomonas aeruginosa juuresolekul kasutatakse klaritromütsiini kombinatsioonis teiste antimikroobsete ravimitega, suurendades oluliselt ravi efektiivsust.

Klaritromütsiini antimikroobse toime mehhanism on tingitud valgu sünteesi rikkumisest mikroobirakkudes. Ribosoomide 50 S-subühikuga pöörduva seondumise tulemusena ja translokatsiooni ja transpeptidatsiooni reaktsioonide inhibeerimisel esineb peptiidahela inhibeerimine ja moodustumine [16]. Klaritromütsiini peamine toime on bakteriostaatiline, kuid kõrge kontsentratsiooniga ja madala mikroobide tihedusega S. pyogenes ja S. pneumoniae suhtes on ravimil bakteritsiidne toime. Samas on nende patogeenide ja Staphylococcus aureus'e metitsilliinitundlike tüvede suhtes antimikroobne toime 2–4 korda kõrgem kui erütromütsiini [17].

Paljudes kliinilistes uuringutes ja aastatepikkuse kogemuse tõttu on leitud klaritromütsiini kõrge efektiivsus alumiste hingamisteede infektsioonide ravis. Uuringu kohaselt, mis hõlmas 252 kogukonnas omandatud pneumooniat põdevat patsienti, oli 7-päevane ravikuur pikendatud klaritromütsiiniga (1000 mg 1 kord päevas) sama kliiniliselt efektiivne kui sama kestusega levofloksatsiini manustamisel (500 mg 1 kord päevas). Patsientide üldine likvideerimise sagedus (vastavalt 87% ja 88%) ja radiograafiline paranemine (vastavalt 95% ja 88%) ei erinenud. Mõlemad ravimid on osutunud võrdselt efektiivseteks nii tüüpilistes kui ka atüüpilistes patogeenides [18].

Raske kogukonna poolt omandatud kopsupõletiku korral haiglas on kombineeritud ravi efektiivsem. Seda kinnitavad paljud kliinilised tähelepanekud. Kohordi uuringus, milles osales 1391 patsienti, kellel oli kogukondlik pneumoonia, leiti, et suremus kolmanda põlvkonna tsefalosporiini ja makroliidiga kombineerituna on 2 korda väiksem kui beeta-laktaammonoteraapia korral [19]. Teises uuringus näidati, et beeta-laktaami kombinatsioon makroliidiga on efektiivsem kui beeta-laktaami fluorokinolooniga (suremus vastavalt 4,9% ja 15,0%) [20].

Sõltumata antimikroobsetest mõjudest on klaritromütsiinil, nagu ka paljudel teistel makroliididel, hingamisteede tasemel põletikuvastane, immunomoduleeriv ja limaskestade reguleerimine. Klaritromütsiinil on moduleeriv toime fagotsütoosile, kemotaksisele, tapmisele ja neutrofiilide apoptoosile. Tekib oksüdatiivse "plahvatuse" pärssimine, mille tulemusena tekivad väga aktiivsed ühendid, mis võivad kahjustada nende enda kudesid. Proinflammatoorse (interleukiin-1, 6, 8, kasvaja nekroosifaktor alfa) sünteesi ja / või sekretsiooni inhibeeritakse ja põletikuvastaste tsütokiinide (interleukiin-2, 4, 10) sekretsioon suureneb (21).

Seega annab täiendavate omaduste olemasolu koos kõrge antibakteriaalse aktiivsusega klaritromütsiiniga seotud hingamisteede infektsioonide ravi ajal sümptomite kiire taandumise ja patsientide seisundi paranemise.

Klaritromütsiin on mõistlikult hõivanud hingamisteede ägedate ja krooniliste infektsioonide ravis. See säilitab ühe juhtiva koha ambulatoorses praktikas ja Vene Föderatsiooni farmaatsiaturul tänu laiale tegevusvaldkonnale, kiirele kõrge tippkontsentratsiooni saavutamisele nakkuse fookuses ja soodsale ohutusprofiilile. Annustamisvorm, mille toimeainet prolongeeritult vabastatakse spetsiaalse pinnakihi ja maatriksi alusel (Klatsid CP), on sama efektiivne kui standardne, on paremini talutav, aitab kaasa vastavuse suurenemisele ja on soovitatav aktiivseks kasutamiseks. Tõendid täna kättesaadava mitte-antibakteriaalse toime kohta koos klaritromütsiini soodsate kliiniliste ja farmakoloogiliste omadustega võimaldavad seda pidada adjuvantraviks paljude hingamisteede haiguste ravis.

Kirjandus

  1. Vene elanikkonna esinemissagedus 2007. aastal. Venemaa tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi materjalid, 2008 527–572.
  2. Ühenduses omandatud kopsupõletik täiskasvanutel. Kliinilised soovitused (A. G. Chuchalin, A. I. Sinopalnikov). M: Atmosfäär, 2005.
  3. Zilber A.P. M.: Medpress-inform, 2007.
  4. Ewigi S. kogukonnale omandatud kopsupõletik. Epidemioloogia, risk ja prognoos // Eur Respir Mon. 1997; 3: 13–35.
  5. Mira J-P., Max A., Burgel P.-R. Täiendav ravi // Kriitiline ravi. 2008; 12 (6. lisa): S5 1–7.
  6. Rodriguez, R., Fancher, M., ja Phelps, M., erakorralise meditsiini osakond, mis põhineb mittebronhoskoopilisel bakteriaalsel jälgimisel, Ann Ann. 2001; 38: 357–363.
  7. Vardakas K. Z., Siempo I. I., Grammatikos A. Hingamisteede fluorokinoloonid kogukonna õppega kopsupõletiku raviks: randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüs, // CMAJ. 2008; 179 (12): 1269-1277.
  8. Drummond, M.F., Becker, D.L., Hux, M.H. v./p. o. moksifloksatsiinravi võrreldes i. v./p. o. coamoxiclav koos klaritromütsiiniga või ilma selleta pneumoonia ravis // Rindkere. 2003; 124: 526-535.
  9. Landen, H., Moller, M., Tillotson, G.S., 8-metoksüfluorokinoloon, moksifloksatsiin // J Int Med Res. 2001; 29: 51–60.
  10. Li X., Zhao X., Drlica K. Streptococcus pneumoniae valik, millel on vähenenud tundlikkus movifloksatsiini ja moksifloksatsiini suhtes // Antimicrob Agents Chemoter. 2002; 46: 522-524.
  11. Marrie, T. J., Peeling R. W., Fine M. J. Kliinilise praktika ja meditsiinilise praktikaga ambulatoorsed patsiendid // Am J Med. 1996; 101: 508-515.
  12. Sethi S. Antibiootikumide roll KOK-i ägeda ägenemise korral // Curr Infect Dis Rep. 2003; (5): 9–15.
  13. Torres A., Muir J.-F., Corris P. Suukaudse moksifloksatsiini efektiivsus standard-esimese raviga ühenduses omandatud pneumoonias // Eur Respir J. 2003; 21: 135–143.
  14. Wilson W. Moksifloksatsiini lühiajalised ja pikaajalised tulemused võrreldes akuutse bronhiidi standardse antimikroobse raviga // Rindkere. 2004; 125: (3): 953-964.
  15. Bartlett J. G., Dowell S. F., Mandell L. A. Treenige täiskasvanutel pneumooniat. Nakkushaiguste ühiskond Ameerika Ühendriikides // Clin Infect Dis. 2000; 31: 347-382.
  16. Wozniak D. J., Keyser R. Makroliidantibiootikumide subhibitoorse kontsentratsiooni mõju Pseudomonas aeruginosale // Rind. 2004; 125: 62 S-9 S.
  17. Sivapalasingam S., Steigbigel N.H. Macrolides, klindamütsiin ja ketoliidid. Pronciples Nakkushaiguste praktika // Churchill Livingstone, 6. väljaanne. 2004: 396–417.
  18. Kozlov, R.S., Sivaja, O.V., Stratchounski, L.S., 7. kliinilise S. pneumoniae resistentsuse jälgimise aasta Venemaal: tuleviku multikeskse uuringu (PEHASus) tulemused // Proc 45 th ICAAC, 2005, Washington DC.
  19. Stahl J. E., Barza M., DesJaidin J. Archive Medium. 1999; 159: 2576-2580.
  20. Martinez, J. A., Horcajada, J.P., Almela, M.Makroliidi lisamine beeta-laktaamil põhinevale empiirilisele antibiootikumi raviskeemile on seotud bakteriaalse pneumokoki pneumooniaga // Clin Infect Dis. 2003; 36: 389-395.
  21. Martinot J. B., Carr W. D., Cullen S. Clarithromycin'i ühekordne uuringurühm. Klaritromütsiini modifitseeritud vabanemise ja amoksitsilliini / klavulaanhappe võrdlev uuring kroonilises bronhiidis // Adv Ther. 2001; 18: 1–11.

A. L. Vertkin, MD, professor
Zh. M. Oralbekova
A.S. Skotnikov, meditsiiniteaduste kandidaat

GBOU VPO MSMSU Venemaa tervishoiu- ja sotsiaalministeerium, Moskva

Täiendav Artikleid Larüngiit