Algoritm kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientide raviks

Sõjalise meditsiini akadeemia im.S.M.Kirov

"Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus"

Koostanud: üliõpilane 603 g, 7 fak Osetrova E.Yu.

Kontrollitud: Tõsta A.

2. Düspnoe raskusastme hindamine MRC skaalal

3. KOK-i klassifitseerimine raskusastme järgi

5. KOK-i peamised kriteeriumid

9. KOK-i ägenemiseni haiglasse haigestumise näidustused

10. KOK-i ägenemisega patsientide haiglaravi intensiivravi osakonnas.

11. KOK-i ravi stabiilses seisundis (aluspõhimõtted)

12. KOK-i erinevatel etappidel patsientide raviskeem ilma ägenemiseta

13. KOK-i ägenemiste puhul patsiendi juhtimise aluspõhimõtted

14. KOK-i ägenemiste klassifikatsioon sõltuvalt kliiniliste sümptomite tõsidusest

15.HPL-i ägeda ägenemise korral vajaliku antibiootikumravi strateegia, mis nõuab haiglaravi

16. Pikaajalise hapnikuravi näidustused

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD) on peamiselt krooniline põletikuline haigus, kus esineb distaalse hingamisteede ja kopsu parenhüümi esmane kahjustus, emfüseemi teke, bronhide juhtivuse rikkumine koos põletikulise reaktsiooni põhjustatud osaliselt või täielikult pöördumatu bronhiaalse obstruktsiooniga.

Düspnoe raskusastme hindamine MRC skaalal

(Meditsiiniuuringute nõukogu düspnoe skaala)

Düspnoe ei häiri, välja arvatud väga intensiivne koormus

Hingamishäire, kui kõndite kiiresti või kui tõusuteel kerge

Düspnoe viib aeglasemale kõndimisele kui teised sama vanusega inimesed või on vaja peatuda, kui kõndite tempos tasasel pinnal.

Düspnoe teeb peatumise umbes 100 m või mõne minuti jalutuskäigu kaugusel tasasel pinnal.

Düspnoe ei võimalda majast lahkuda või ilmub kaste ja riietuseta.

KOK-i klassifitseerimine raskuse järgi (GOLD 2003)

Spiromeetria on normaalne.

FEV1 / FZhEL 70 mmHg Art.) Ja / või väljendunud / suurenev respiratoorset atsidoosi (pH

II etapp (mõõdukas)

III etapp (raske)

Riskitegurite kõrvaldamine. Vaktsineerimine gripivaktsiiniga.

Vajadusel lühikese toimega hingamisteed

Pikaajalise toimega lühikese ja pikaajalise toimega ± inhaleeritavate b2-agonistide M-kolinolüütikud

M-antikolinergiliste ja b2-agonistide lühiajalised kombinatsioonid

pikatoimelised inhaleeritavad b2-agonistid ± pikatoimelised teofülliinid

IGCC - sagedased ägenemised viimase 3 aasta jooksul

IGCC + pikatoimelised b2-agonistid - näidustused on samad nagu IGCC puhul

Kroonilise DN-i pikaajaline hapnikuravi (rohkem kui 15 tundi päevas)

Bulloosse emfüseemi kirurgilise ravi näidustuste määramine

KOK-i ägenemisega patsientide juhtimise põhiprintsiibid

KOK-i ägenemiste raviks on efektiivsed inhaleeritavad bronhodilataatorid (eriti b2-agonistid ja / või M-kolinolüütikud), teofülliin ja GCS (süsteemse, enamasti suukaudse manustamisega) (tõendite tase A).

KOK-i raskete ägenemiste korral on eelistatud nebulisaatorravi bronhodilaatoritega (tõendite tase: B).

Bronhodilaatorite kombinatsioonid võivad olla efektiivsemad ja põhjustada vähem NLR-i (tõendite tase A).

Kroonilise kopsuhaiguse ägenemiste korral bronhiaalse infektsiooni kliiniliste tunnustega (röga ja / või palaviku arvu suurenemine ja värvuse muutus) on patsientidele näidustatud antibiootikumiravi. Antibiootikumide valik sõltub COPD ägenemise tüüpiliste mikroorganismide tundlikkusest antibiootikumidele: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Raske ägenemise korral peab antibiootikum toimima mitte ainult nende tüüpiliste patogeenide, vaid ka K. pneumoniae ja P. aeruginosa suhtes.

KOK-i ägenemise korral FEV1 vähenemine vähem kui 50% -ga nõuetekohastest süsteemsetest kortikosteroididest (prednisoon keskmise päevase annusega 30-40 mg või selle ekvivalent) on ette nähtud paralleelselt bronhodilataatorraviga 10-14 päeva (tõendite tase D).

Süsteemsete kortikosteroidide lühike käik ei ole täpne prognostiline märk pikaajalisest ravivastusest inhaleeritavate kortikosteroidide suhtes.

Mõnedel KOK-iga patsientidel, kes reageerivad süsteemse kortikosteroidide uuringute käigus, on näidatud inhaleeritavate kortikosteroidide kombinatsiooni kasutamine pika toimeajaga b2-agonistidega.

Pikaajaline ravi süsteemse kortikosteroidiga ei suurenda efektiivsust, vaid suurendab HLR riski.

Mitteinvasiivne kopsu ventilatsioon (NLV), millel on vahelduv positiivne rõhk, parandab vere gaasi koostist ja pH, vähendab haiglasuremust, vajadust hingetoru intubatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooni järele, samuti haiglaravi kestust (tõendite tase A).

Kerge haiguse ägenemise korral on vaja muuta tavalist bronhodilataatorravi (suurendades ravimi annust ja / või sagedust), sageli ei pöördu patsient arsti poole. Kui KOK-i ägenemine on bakteriaalne, on näidustatud amoksitsilliini või makroliidide (asitromütsiin, klaritromütsiin) määramine.

Mõõduka ägenemise korral koos suurenenud raviga on vajalik kliinilise olukorra meditsiiniline hindamine. Bakteriaalse ägenemise korral määratakse amoksitsilliin / klavulanaat või tsefalosporiinid II ja III põlvkond (tsefuroksiim-aksetiil, tsefotaksiim, tseftriaksoon) või hingamisteede fluorokinoloonid (levofloksatsiin, moksifloksatsiin). Antibakteriaalsete ravimitega ravi kestus peaks olema vähemalt 10 päeva.

Kroonilise kopsuhaiguse raske ägenemise korral on patsiendi haiglaravi vajalik.

Raskete patsientide ravimisel, kellel esineb mitme organi patoloogia, tahhükardia, hüpoksia, suureneb antikolinergiliste ravimite roll. Ipratroopiumbromiidi määratakse nii monoteraapiana kui kombinatsioonis b2-agonistidega. Tihedam ja kiirem subjektiivne paranemine saavutatakse, kui kasutatakse nebuliseeritud lahust (fenoterooli ja ipratroopiumbromiidi fikseeritud kombinatsioon).

Enne teofülliini määramist tuleks kasutada nebulisaatori või speisseri kaudu manustatavate bronhodilataatorite maksimaalset annust. NLRi mitmekesisuse tõttu nõuab teofülliini kasutamine mõningat ettevaatust. Samas, kui inhaleeritavate ravimvormide kasutamine erinevatel põhjustel on võimatu, on teofülliini preparaatide väljakirjutamine lubatud. Teofülliini määramisel tuleb meeles pidada, et selle efektiivsus KOK-i ägenemise korral ei olnud piisavalt kõrge (RCT andmed) ja mõnel juhul kaasnes raviga HLR (hüpoksiaemia jne).

Arvestades KOK-i ägenemist põdevate patsientide heterogeensust, on otstarbekas eraldada antibiootikumiravi, seetõttu on soovitav eraldada eraldi patsiendirühmi, millest igaüks on kõige tõenäolisem patogeenide loetelu ja antibiootikumiresistentsete tüvede levik.

Kõigi patsientide puhul, kellel on raske ja äärmiselt raske KOK-i staadium, haiguse ägenemisel ARF-i tekkega, tuleb määrata antibakteriaalne ravi. Sellele patsiendirühmale soovitatakse esimese rea ravina kasutada hingamisteede fluorokinoloone.

KOK-i ägenemiste klassifikatsioon sõltuvalt kliiniliste sümptomite tõsidusest

(N. N. Anthonisen et al., 1987)

Tüüp 1: kolme peamise sümptomi olemasolu: õhupuuduse suurenemine, suurenenud köha, suurenenud röga tootmise suurenemine ja mäda röga suurenemine.

2. tüüp: kahe eespool nimetatud kolme sümptomi olemasolu.

Tüüp 3: ülalmainitud kolme sümptomi olemasolu.

I ja II tüüpi ägenemiste korral on III tüüpi IV-IV astme ägenemise ajal esinenud antibiootikume, mis III tüüpi kliiniliselt ilmnevad ainult õhupuuduse suurenemise tõttu. III põlvkonna tsefalosporiinid või fluorokinoloonid on valitud ravimid.

Antibiootikumravi strateegia KOK-i ägeda ägenemise korral, mis nõuab haiglaravi

β-laktaam või β-laktaam + β-laktamaasi inhibiitor (amoksitsilliin / klavulanaat 625 mg iga 8 tunni järel ostooni kohta või 875 mg x 2 korda).

Makroliidid (asitromütsiin 500 mg päevas 3 päeva jooksul või 500 mg esimesel päeval, seejärel 250 mg / päevas 5 päeva per os või klaritromütsiin 250-500 mg iga 12 tunni järel vähemalt 5 päeva jooksul).

Teise põlvkonna fluorokinoloonid (ofloksatsiin 400 mg iga 12 tunni järel osts või tsiprofloksatsiin 500 mg iga 12 tunni järel).

Respiratoorsed fluorokinoloonid (levofloksatsiin 500 mg iga 24 tunni järel või moksifloksatsiin 400 mg iga 24 tunni järel).

Tsefalosporiinide II-III põlvkond (tsefuroksiim-aksetiil 750 mg iga 12 tunni järel või cefixime 400 mg iga 24 tunni järel).

Tetratsükliinid (doksitsükliin 100 mg iga 12 tunni tagant peros või unidox solyutab).

Ravi kestus: vähemalt 7 päeva.

Makroliidid ja tetratsükliinid on soovitatavad piirkondades, kus resistentsus Streptococcus pneumoniae suhtes on madal.

Näidustused pikaajalise hapniku raviks

1. Püsiv hapnikuravi:

PaO2 ≤ 55 mmHg Art. või SaO2 ≤ 88% puhkeolekus;

Pa02 = 56-59 mm Hg Art. või SaO2 = 89% kopsu- või erütrotsütoosi juuresolekul (Ht> 55%)

2. Olukorra hapnikravi:

PaO2 vähenemine alla 55 mm Hg. Art. või SaO2 vähem kui 88% treeningu ajal;

PaO2 vähenemine alla 55 mm Hg. Art. või SaO2 alla 88% enne magamaminekut.

Kursuse ja prognoosi määravaks teguriks on provotseerivate tegurite (suitsetamine, õhusaasteained, sagedased infektsioonid), patsiendi vanuse ja FOV1 väärtuste kõrvaldamine pärast bronhodilataatorite kasutamist. Kõrvaltoimed on alatoitumus, pulmonaalne süda, hüperkapnia ja tahhükardia.

KOK-i raviks kasutatavate ravimite valik

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD) on patoloogia, kus kopsukoe läbib pöördumatuid muutusi hingamishäirete edasise progresseerumisega. Haigus loetakse ravimatuks. KOK-i raviks mõeldud preparaadid aitavad peatada haiguse kulgu ja hõlbustavad oluliselt patsiendi heaolu.

Ravi põhimõtted

Kroonilise kopsuhaiguse kaasaegne ravi eeldab individuaalset lähenemist igale patsiendile, sõltuvalt haiguse kliinilisest pildist, tüsistustest, kaasnevatest haigustest ja haiguse remissiooni või kordumise arvessevõtmisest.

Ravi eesmärk on lahendada mitmeid probleeme:

• haiguse progresseerumise aeglustumine;
• sümptomite leevendamine;
• kopsude elujõulisuse suurenemine, patsiendi töövõime suurenemine;
• tagajärgede ennetamine ja olemasolevate tüsistuste kõrvaldamine;
• ägenemiste ärahoidmine ja ägenemiste vabanemine;
• hoiatus surma kohta.

Ravitoimingud annavad positiivse tulemuse ainult siis, kui on täidetud järgmised tingimused:

• suitsetamisest loobumine. Selleks kasutage teatud ravimeid;
• haiguse provotseerivate tegurite väljajätmine;
• piisav ja tõhus ravimiteraapia: remissiooni ajal toimuv ravi ja süsteemsete ravimite kasutamine retsidiivide ajal;
• hingamispuudulikkuse korral on hapniku ravi kohustuslik;
• kirurgiline sekkumine rasketel juhtudel.

Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ravimite kasutamine on tõhusa ravi üks peamisi tingimusi. Ainult ravimid aitavad põletikku kõrvaldada, infektsiooni maha suruda, vabaneda bronhospasmist.

Põhihooldus

Tavaliselt rakendavad arstid ravi järk-järgult, mis hõlmab erinevate meetodite ja ravimite kasutamist.

Põhiravi põhineb meetmetel, mis takistavad krampe ja parandavad patsiendi üldist heaolu. Selleks kasutage patsiendi teatud ravimeid ja raviarstide jälgimist. Lisaks selgitatakse patsiendilt vajadust loobuda halbadest harjumustest, mis tekitavad patoloogia süvenemist.

• Ravimi põhiravi on bronhodilataatorite ja glükokortikoidide kasutamine, kaasa arvatud pikaajaline kokkupuude.
• Koos ravimitega kasutage hingamisteede võimlemist kopsu vastupidavuse suurendamiseks.
• Lisaks peate jälgima nõuetekohast toitumist, vabanema liigsest kehakaalust, rikastama keha vitamiinide abil.

Kroonilise kopsuhaiguse ravimisel eakatel inimestel ja ka rasketel obstruktsioonietappidel on reeglina raskusi: kõige sagedamini kaasneb patoloogiaga kaasnevad haigused, vähenenud immuunsus ja tüsistused. Sellisel juhul vajavad patsiendid pidevat hoolt, samuti hapniku ravi, mis hoiab ära hüpoksia ja astmahooge. Kui kopsukude on oluliselt muutunud, on näidatud operatsioon kopsu eemaldamiseks (resektsioon). Kasvaja avastamisel viiakse läbi raadiosageduslik ablatsioon.

Enamikul juhtudel otsib patsient arstiabi kaugelearenenud staadiumites, kui terapeutilised sekkumised ei too enam kaasa positiivset mõju.

Mõõduka KOK-i ravi

Esiteks peaksid meditsiinilised meetmed olema suunatud negatiivsete tegurite, sealhulgas tubaka suitsetamisest loobumise mõju vähendamisele. Koos sellega rakendage narkootikumide ja mitte-ravimite ravi. Vahendite kombinatsioon sõltub üldisest tervislikust seisundist ja ka haiguse faasist - paranemise või ägenemise staadiumist:

• Aeglane obstruktiivne protsess bronhides aitab regulaarselt või perioodiliselt kasutada bronhodilataatoreid.
• KOK-i sissehingamine glükokortikoididega aitab leevendada ägenemisi ja neid saab kasutada samaaegselt pikaajaliste adrenergiliste mimeetikumidega. Neil ravimitel on positiivne mõju kopsufunktsioonile.

Selles etapis ei ole soovitatav glükokortikoid tablette võtta pikka aega, sest need võivad tekitada negatiivseid tagajärgi.

Haiguse teises etapis on ette nähtud füsioteraapia harjutused, mis suurendavad patsiendi vastupanuvõimet füüsilisele pingutusele, vähendavad õhupuudust ja väsimust.

Haiguste ravi

Haiguse kolmas etapp nõuab pidevat terapeutiliste meetmete tugevdamist ja põletikuvastaste ravimite kasutamist:

• Patsiendid on ettenähtud glükokortikosteroidid (Pulmicort, Beclazon, Becotide, Benacort, flixotide) inhaleerimise teel nebulisaatori abil.
• Tõsistel juhtudel on näidatud kombineeritud bronhodilataatorid (Seretid, Symbicort). Neil on pikaajaline mõju ja neid saab omavahel kombineerida.

Te ei tohiks samaaegselt kasutada mitmeid ravimeid. Vale sissehingamine võib vähendada ravimi terapeutilist toimet ja tekitada kõrvaltoimeid.

KOK-i ägenemine

Haiguse ägenemine võib esineda äkki erinevate kahjulike tegurite, väliste stiimulite, füsioloogiliste ja emotsionaalsete põhjuste mõjul. Mõnedel patsientidel võib retsidiiv tekkida isegi pärast sööki ja ilmneda lämbumise ja üldise seisundi halvenemise vormis.

Haiguse järsk ägenemine võib esineda mitu korda aastas, mistõttu peab iga patsient olema teadlik nende ennetamise meetmetest.

KOK-i ägenemise sümptomid võivad olla:

• suurenenud köha, suurendada selle intensiivsust;
• õhupuudus isegi puhata;
• limaskestade tekkimine tussiga köhimise ajal;
• suurenenud röga;
• hingeldamine kopsudes, mida saab kuulda ka kaugel;
• tinnitus, peavalu, pearinglus;
• unehäired;
• valulikkus südames;
• külmad käed ja jalad.

Taastumise ajal vajab patsient hädaabi. Sellisel juhul tuleb tungivalt eemaldada lämbumise ja õhupuuduse rünnak, mistõttu on soovitatav, et kõigil patsientidel oleks nendega kaasas inhalaator või speisser, mis aitab taastada hingamisfunktsiooni. Lisaks tuleb hoolitseda värske õhu eest.

Atroventil, Salbutamolil ja Berodualil on kiire mõju.

Kui meetmeid ei vabastata, peaksite kohe helistama.

Haiglaravi tehakse vastavalt teatavale skeemile:

• Astmahoogude leevendamiseks kasutage kahekordistunud lühiajalise annusega bronhodilateerivaid ravimeid, suurendades nende mitmekesisust ja nende kasutamist.
• Tulemuse puudumisel manustatakse Eufillin intravenoosselt.
• Kõrvaldage bronhospasm beeta-adrenostimulatoorselt koos antikolinergiliste ainetega.
• Limaskestade puhastamisel on antibiootikumravi näidustatud laia toimespektriga ravimite abil.
• Mõnel juhul määratakse glükokortikosteroidid sissehingamise, süstimise ja tablettide (Prednisolone) kaudu.
• Hapniku küllastumise märgatava vähenemise korral kasutatakse hapniku teraapiat.

Kui obstruktsioon tekitas teisi haigusi, määrake ravimid nende kõrvaldamiseks.

Traditsioonilise meditsiini kasutamine retsidiivi perioodil ei pruugi põhjustada soovitud efekti ja halvendada patsiendi seisundit.

Olulised ravimid

KOK-i ravi peamine põhimõte on igas etapis ravimite kasutamine. Kõige sagedamini kasutatakse järgmisi töörühmi:

Bronhodilaatorid

Olulised ravimid põhiravi ja obstruktsiooni ägenemise ajal. KOK-i kasutamisel nebulisaatorravi bronhodilaatorite abil võimaldab ravimil tungida otse bronhidesse, mis suurendab bronhide harude avatust ja lihaste lõõgastust.

Haiguse keskmine tase ja raskekujuline kulg nõuavad pikaajaliste toimeainete kasutamist.

Mitmete bronhide laiendavate ainete kombinatsioon, vähendab kõrvaltoimete tõenäosust ja mitu korda suurendab terapeutiliste meetmete tõhusust.

Efektiivsete bronhodilaatorite loend sisaldab beeta-2-agoniste Formoterooli, Salmeterooli, antikolinergilisi aineid - Atrovent, Spiriva. Kõige sagedamini kasutavad antikolinergilised ravimid eakad patsiendid, kellel on südame-veresoonkonna haigused.

Positiivne mõju kopsude toimimisele on pikaajalise toimega teofülliin.

Atrovent

Ravim, mis pärineb M-antikolinergiliste ainete rühmast, on valmistatud aerosoollahuse kujul inhalatsiooniprotseduuride jaoks, pulber ja ninasprei.

Põhikomponent - ipratroopiumbromiid, laiendab ja lõdvestab bronhide radu, vähendab lima sünteesi, parandab saladuse sekretsiooni.

Vabastus toimub 15 minuti pärast, aine suurim efektiivsus - tunni pärast võib tulemuse säilitada 8 tundi.

Analoogid on Ipramol Steri-Neb, Spiriva, Troventol.

Kui pärast pool tundi pärast kasutamist ei täheldata positiivset dünaamikat, ei tohi iseseisvalt ületada spetsialisti määratud annust. Sellisel juhul on vajalik konsulteerimine raviarstiga.

Spiriva

Antikoliinergilise toimega bronhodilaator, mida kasutatakse kordumise vältimiseks, vähendab haiglaravi tõenäosust. Ei ole ette nähtud KOK-i ägenemiseks.

30 minuti jooksul pärast sissehingamist paraneb kopsufunktsioon. Tulemus püsib 24 tundi, terapeutilise aktiivsuse piik täheldati 72 tunni pärast.

Patsiendid ei tekita selle ravimi suhtes resistentsust.

Fenspirid

Kombineeritud ravimid bronhodilataatoriga, põletikuvastased, allergiavastased omadused leevendavad köha rünnakuid. Pärast 28-päevast kasutamist võib see kaasa tuua pikaajalise remissiooni perioodi.

Erespal

See laiendab bronhide lumeene, omab antihistamiinseid ja põletikuvastaseid omadusi, vähendab röga viskoossust. Antibiootikume ei saa asendada.

Mucolytics

Mukolüütilised ravimid normaliseerivad lima mahu, hõlbustavad selle ekstraheerimist, stimuleerivad röstimist, vähendavad bakteriaalse infektsiooni tõenäosust.

Kõige võimsamad ravimid on bromheksiinipõhised, kimotrüpsiin ja trüpsiin.

Karbotsüsteiin

Selle tööriista kasutamine suurendab teofülliini ja antibiootikumide mõju. Õnnelik köha episoode leevendab, taastab kahjustatud limaskestad, hõlbustab röga vabanemist.

Amroksool

Ravimid, limaskestade hõrenemine stimuleerivad limaskestade eksponeerimist ja sünteesi. Valmistatud kihisevate tablettide kujul, inhalatsioonilahus, kapslid, segu.

Mõju täheldatakse poole tunni pärast ja see võib kesta 12 tundi, kuid seda tööriista ei tohi kasutada kauem kui 5 päeva. Sarnane tegevus koos Flawamediga, Bromhexine, Ambrobene, Lasolvan.

Mükolüütilisi ravimeid kasutatakse ainult paksu, raskesti eraldatava röga juuresolekul.

Glükokortikosteroidid

Nendel ravimitel on tugev põletikuvastane toime. Ei sobi pikaajaliseks kasutamiseks, kuna need võivad põhjustada osteoporoosi ja müopaatiat. Takistuste ägenemise ajal on vaja kasutada lühikesi kursusi kuni 2 nädalat. Hormone saab kasutada nii lokaalselt kui ka süsteemselt.

Flutikasoon

Antihistamiinne ravim, mis leevendab põletikku ja turset. Seda toodetakse nina pihustina, sissehingamiseks mõeldud aerosoolina ja salvina.

Budesoniid

Ravimit turustatakse inhaleerimiseks mõeldud pulbrina. Vähendab põletikku, leevendab allergia sümptomeid. Rakenduse tulemus saavutatakse 5-7 päeva jooksul.

Prednisoloon

Aitab vabaneda hingamispuudulikkuse ägedast rünnakust. Nimetatakse pillid või süstid. Tööriist võib põhjustada tõsiseid negatiivseid tagajärgi.

Antibiootikumravi

Antibiootikume kasutatakse obstruktsiooni kordumise ajal, patoloogia nakkusliku iseloomuga, patsiendil on kroonilised haigused (emfüseem, kopsupõletik jne), samuti infektsiooni lisamine:

• penitsilliinidest, mida kasutatakse kõige sagedamini amoksitsilliin ja Amoxiclav;
• tsefalosporiinipreparaatidest - Cefixime, tsefuroksiim;
• makroliididest - asitromütsiin, klaritromütsiin;
• fluorokinoloonidest - levofloksatsiin, tsiprofloksatsiin, moksifloksatsiin.

Fluorokinoloonide ja klavulaanhappega penitsilliinipreparaatide kasutamise ägenemisel on parim lahendus.

Antibakteriaalsete ainete võtmise kestus ei tohiks olla pikem kui kaks nädalat.

Antioksüdantteraapia

Antioksüdandid mängivad olulist rolli kopsukoe haiguse vastu võitlemisel.

Vahend atsetüültsüsteiin parandab eritiste eemaldamist bronhidest, lahjendab ja suurendab lima mahtu, leevendab põletikku. Kasutatakse koos glükokortikoidide ja bronhodilataatoritega, see võib pikendada remissiooniperioodi ja vähendada retsidiivide arvu.

Mittemeditsiiniline ravi

Need meetodid hõlmavad spetsiaalse rehabilitatsioonikompleksi kasutamist ning hapniku ravi.

Taastusravi

Taastusravi eesmärk on parandada patsientide sotsiaalset ja füüsilist kohanemist. Selleks käituge:

• füsioteraapia klassid;
• psühhoteraapilised vestlused;
• õige toitumise sisseviimine.

Kroonilise obstruktsiooniga patsientidel on ravi haiglas, mis aitab kaasa:

• parandada elukvaliteeti ja psühholoogilist seisundit;
• parandada jõudlust;
• taastada hingamisteed;
• vähendada õhupuudust;
• vähendada ärevust.

Taastumisperioodil soovitatakse patsientidel järgida kõrge kalorsusega valgu dieeti.

Hapniku ravi

Häiretega inimeste surma peamine põhjus on hingamisfunktsiooni puudumine.

Õhupuuduse ägeda rünnaku eemaldamiseks kasutatakse hapnikravi spetsiaalsete gaasi või vedelat hapnikku sisaldavate kassettide abil.

Hapniku ravi ei ole mõeldud suitsetajatele ja alkoholisõltlastele.

Operatiivne sekkumine

Raske kroonilise obstruktsiooni korral on näidustatud operatsioon, mis seisneb kopsu ühe osa resektsioonis. Operatsioon hõlbustab märkimisväärselt elu, parandab efektiivsust, vabaneb õhupuudusest, valusatest sümptomitest, nakkusest, hemoptüüsist ja parandab hingamisteede toimimist.

Rahvameditsiinis

Mittekonventsionaalseid meetodeid obstruktiivseks haiguseks kasutatakse samaaegselt raviarstiga pärast konsulteerimist arstiga.

Köha rünnakute vähendamiseks võite taotleda:

• sinepiplaastrid KOK-iga;
• sooja jalgade vannid;
• pangad tagaküljel;
• kuuma piima joomine teesoodaga, soe tee lubjaga;
• Masseerige rinnakorv, et parandada bronhide funktsiooni.

See on väljakujunenud Islandi sammal. Selleks valatakse 20 g kuivatatud tooraine 1 liitri piima või veega, infundeeritakse 30 minutit ja tarbitakse 1/3 tassi kolm korda päevas. See meetod aitab eemaldada saladuse kopsudest ja taastada hingamisfunktsiooni.

Haiguse vastu võitlemiseks kasutatakse maitsetaimi, mis on mõjutatud röstimis-, antibakteriaalsest ja põletikuvastasest toimest. Nende hulka kuuluvad:

Inhalatsiooniprotseduuride jaoks sobivad kummel, salvei, eukalüpt, linden, Malta lilled. Immuunsüsteemi parandamiseks aitab pojeng, echinacea, ženšenn, rhodiola.

Folk õiguskaitsevahendid ei ole alati soovitud mõju: mõned maitsetaimed ei ole kombineeritud ravimitega ja võivad põhjustada ootamatuid tulemusi. Seetõttu tuleb kogu KOK-is läbiviidud ravi kooskõlastada arstiga. Kaasaegsed ravimeetodid aitavad parandada haiguse kulgu ja ennetada retsidiive.

Ravi toimub KOK-i kõikidel etappidel ilma ägenemiseta

· Riskitegurite kõrvaldamine

· Iga-aastane vaktsineerimine gripi ja pneumokoki vaktsiiniga

· Üks järgmistest brohodilatoritest sissehingamine vastavalt vajadusele: salbutamool (200-400 μg), fenoterool (200-400 μg), ipratroopiumbromiid (40 μg), fenoterooli ja ipratroopiumbromiidi fikseeritud kombinatsioon (2 annust).

Inhaleeritava bronhodilatatoorse aine kättesaamatuse tõttu võib eufülliini manustada suu kaudu annuses 0,15 g.

Bronhodilataatori valik tehakse individuaalselt.

· Bronhodilataatoritega regulaarne sissehingamine (põhiravi)

Ø lihtsas etapis (I) - pole näidatud;

Ø mõõdukate (II), raskete (III) ja äärmiselt raskete (IV) etappide korral - lühikese M-kolinolüütikumide (ipratroopiumbromiidi) või pikaajalise (tiotroopiumbromiidi) toime või regulaarne β manustamine₂-pikatoimelised agonistid või M-kolinolüütikumide kombineeritud kasutamine β-ga₂-lühikese (pika) toimega agonistid ja / või pikatoimelised teofülliinid. M-kolinolüütikumide ja β kombineeritud kasutamise efektiivsuse tõstmine (tõendite usaldusväärsuse tase A)₂-agonistid, kui igaüks neist eraldi. Β monoteraapia₂-lühiajalisi agoniste ei soovitata regulaarselt kasutada. Võimaliku toksilisuse tõttu on metüülksantiinid teise rea ravimid. Neid kasutatakse inhaleeritavate bronhodilataatorite kombinatsiooni ebapiisava efektiivsuse korral.

III, COPD IV faasis, ilma ägenemiseta, lisatakse ülalpool nimetatud ravile inhaleeritavad glükokortikosteroidid, näiteks beklometasoon 1000-1500 mcg päevas või budesoniid 800-1200 mg päevas või flutikasoonpropionaat 500-1000 mg päevas.

Inhaleeritavate glükokortikosteroidide määramise näidustused on sagedased (rohkem kui 3 korda aastas) haiguse ägenemised, mis nõuavad vähemalt kord aastas antibiootikume või süsteemseid glükokortikosteroide, samuti FEV vähenemist.₁ vähem kui 50% õigest väärtusest. Neid nähakse ette isegi siis, kui välise hingamisfunktsiooni näitajate paranemine puudub, kuna on tõestatud, et neil on positiivne mõju elukvaliteedile. Praegu on eelistatud β fikseeritud kombinatsioonid.₂-pika toimeajaga agonistid ja glükokortikosteroidid (tõendite tase A), t

salmeterool 25 - 50 mcg + flutikasoonpropionaat 250 mcg (1-2 annust 2 korda päevas) või

formoterool 4,5 mcg + budesoniid 160 µg (2-4 annust, 2 korda päevas)

Kroonilise kopsuhaiguse stabiilse kuluga süsteemseid glükokortikosteroide ei ole ette nähtud.

KOK-i I-II staadiumis põletikuvastaseks raviks võite määrata ühe-kahe kuu pikkuse fenspiriidi ravikuuri (80 mg 2 korda päevas).

· Riskitegurite (aktiivne ja passiivne suitsetamine, kutsealased ohud) kõrvaldamine, tubakasõltuvuse ravi (nikotiini ninasprei, närimiskumm, nõelravi, psühhoteraapia). Paranemine toimub pärast 6-12 kuud pärast suitsetamisest loobumist.

· Füüsiline annustamine.

· Füsioteraapia ilma ägenemiseta: drenaažiasend, suurenenud väljahingamine, kui keha kallutatakse edasi, luues resistentsuse väljahingamise, sissehingamise või suukaudse mukolüütilise ravi korral viskoosse röga - atsetüültsüsteiini annusega 600-1200 mg / päevas 3-6 kuu jooksul (tõendusaste on C) terapeutiline harjutus, rindkere massaaž - vibratsioon, punkt, klassikaline, transkutaanne stimulatsioon diafragmas.

· Infektsiooni fookuste parandamine.

· Dieetteraapia: koos kerge; hüpokaloriline koos süsivesikute, soola ja vedeliku piiramisega, mis on rikastatud kaaliumiga - raske KOKiga. Lihtsa assimileeritava toitu näidatakse kõigile väikeste portsjonitena. Ülekaalutamine isegi madala kalorsusega toiduainetega on rangelt keelatud.

· Sanatooriumiravi (süsiniku vannid).

· Heliumi-hapniku ravi raske hingamispuudulikkuse korral.

· Kursus (4-6 nädalat, millele järgneb kahe kuu pikkune katkestus) almitriin (vektor) 50 mg kaks korda päevas suu kaudu, mis vastab 1 liitri hapniku hingamisele 1 minuti jooksul - mõõdukalt raske kroonilise hingamispuudulikkusega, kroonilise kopsu südamega.

· Vähese piisavusega (VCT) pikaajaline hapnikuravi (1-2 l / min kuni 3-4 l / min) raske COPD korral, kasutades hapniku kontsentraatoreid, gaasistajaid. Püsiv (15-18 h / päevas) VCT on näidustatud ravimiteraapia ebaefektiivsusega, hapnikuga küllastus on 55%.

· Kroonilise pulmonaalse südamehaiguse korral on kopsuhüpertensiooni ravi kõige raskem ülesanne. Tõenduspõhise meditsiini põhimõtetel põhinevad soovitused puuduvad: angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKE inhibiitorid) on ebaefektiivsed ja võivad isegi alandada vererõhku. Parema vatsakese südamepuudulikkuse korral on ka südame glükosiidid ebaefektiivsed. Hüpovoleemia tekkimise vältimiseks tuleb diureetikume kasutada ettevaatusega. Selliste patsientide kompleksravi aluseks on KOK-i enda ravi, KOK-i ägenemiste ärahoidmine ning hingamisteede ja südamepuudulikkuse korrigeerimine. Pulmonaalse hüpertensiooni tekkimise varases staadiumis on patsientidel ette nähtud kaltsiumi antagonistid, mille kursused kestavad 3 nädalat kuni 3-12 kuud. Positiivselt soovitas normodipiini (5 mg amlodipiini) kombinatsiooni 10 mg lisinopriiliga. Kui ACE inhibiitor on arteriaalse hüpertensiooni korral talumatu, võib mõlema südame vatsakese puudulikkust kasutada angiotensiin II retseptori antagoniste, näiteks losartaani 25-50 mg päevas. Dekompenseeritud pulmonaarse südamega kasutatakse nitraate (pikemaajalisi isosorbide vorme), mille kestus on 1-1,5 kuud. Diureetikumid on kroonilise südamepuudulikkusega patsientide (tiasiidid, furosemiid, spironolaktoon) ravi lahutamatu osa. Diureetikumide ja AKE inhibiitorite kasutamine eeldab kaaliumi ja kreatiniini sisalduse jälgimist veres. Hingamispuudulikkuse korrigeerimine saavutatakse madala vooluhulga hapnikuga ja hingamisteede lihaste koolitamisega.

7. KOK-i ägenemise põhjused: viirus- või bakteriaalsed infektsioonid (hemofiilne bacillus, pneumococcus, moraxella katarallis, mükoplasma, klamüüdia, püopulentne bacillus, enterobakterid); südamepuudulikkus; rahustite, diureetikumide võtmine; kopsuemboolia; halb toitev toitumine; hingamisteede lihaste nõrkus (haiguse lõppstaadium), kahjulikud keskkonnategurid VCT.

KOK-i ägenemise kriteeriumid: mädane röga, röga hulga suurenemine, suurenenud õhupuudus, suurenenud vilistav hingamine kopsudes, raskusastme ilmumine rinnus, vedelikupeetus.

KOK-i tõsise ägenemise kriteeriumid: düspnoe puhkeasendis; palavik; hingamissagedus üle 25 ühe minuti kohta (suurenenud 20% võrra võrreldes algtasemega); südame löögisagedus üle 110 löögi 1 minuti jooksul (kasv 20% võrra võrreldes algtasemega); tsüanoos, naha tuhavärv; osalemine lisalihaste hingamisel; apaatia, desorientatsioon, kooma; hemoglobiini küllastumine hapnikuga alla 90%.

KOK-i ägenemiste ravimisel ambulatoorselt on vaja hinnata KOK-i tõsidust, kaasuva haiguse esinemist ja eelnevate ägenemiste raskust; radioloogiliselt välistada pneumoonia ja muud kopsuprotsessid; teha täielik veri ja röga mikroskoopia; määrata FEV₁ ja PSV ning hingamiskiirus üle 25 minuti jooksul - hapniku küllastumine pulssoksimeetria abil. Neutrofiilide stabiliseerumisega leukotsütoos (> 5%) on põletikulise aktiivsuse tõend.

Ambulatoorset ravi on näidustatud ainult kerge kuni mõõduka KOK-i ägenemise korral.

· Suurendada bronhodilataatorite võtmise annust ja / või sagedust;

· Kui ei kasutata varem, lisatakse M-antikolinergilisi aineid. Eelistatakse inhaleeritavaid kombineeritud bronhodilataatoreid (M-antikolinergilised ained + p₂-lühiajalised agonistid), nagu näiteks loomulikud;

· Kui inhaleeritavaid ravimivorme ei ole võimalik kasutada ning kui nende efektiivsus on ebapiisav, on teofülliini väljakirjutamine võimalik;

· Kui KOK-i bakteriaalne ägenemine süveneb (suurenenud köha koos mädane röga, palavik, nõrkus ja halb enesetunne), kasutatakse 7-14 päeva jooksul empiirilist antibakteriaalset ravi (amoksitsilliin või makroliidid). Alati on vaja kaaluda antibiootikumide suhtes resistentsuse olemasolu. Vajadusel kasutamine makroliidide saav patsient teofülliin, narkootikumide valik on spiramütsiiniga (Rovamycinum) erütromütsiin ja poolsünteetilised makroliidide mõjuta teofülliini farmakokineetikat antikoagulante, antihistamiini, süda ja mõned teised ravimid, mis suurendab ohtu tõsiseid komplikatsioone (rütmihäired, unisus, krambid, hüpokoagulatsioon jne). Kui antibiootikumi positiivne toime puudub kolme päeva jooksul, tuleb seda muuta;

· Mõõduka ägenemise (suurenenud köha, õhupuudus, suurenenud röga tühjenemine, kehatemperatuuri suurenemine, nõrkus ja ebamugavustunne) koos suurenenud bronhodilataatorraviga, määrab amoksitsilliini / klavulanaadi või II-III põlvkonna tsefalosporiinid (tsefuroksiim-aksetiil, tsefimiim) respiratoorsed fluorokinoloonid või tsiprofloksatsiin (kahtlaste sinise mädaniku puhul) vähemalt 10 päeva;

· Antibiootikumide toime tugevdamiseks võite määrata kahe nädala jooksul fenspiriidi 80 mg 2 korda päevas (tõendusaste on C);

· KOK-i ägenemise korral koos FEV vähenemisega₁ vähem kui 50% sobiva suurusega, süsteemset glükokortikosteroidi määratakse samaaegselt bronhodilataatorraviga, eelistatult suukaudselt 30... 40 mg (0,5 mg / kg / päevas) prednisolooni või mõne teise süsteemse glükokortikosteroidi annuses 10-14 päeva jooksul, millele järgneb tühistamine ( tõendite usaldusväärsuse aste. t

Näidustused hospitaliseerimiseks

· Kliiniliste ilmingute tõsiduse suurenemine (näiteks äkiline düspnoe algus puhkusel).

· Algselt raske KOK.

· Uute sümptomite ilmnemine, mis iseloomustavad hingamisteede ja südamepuudulikkuse raskust (tsüanoos, perifeersed tursed).

· Positiivse dünaamika puudumine ambulatoorsest ravist või patsiendi seisundi halvenemisest ravi ajal.

· Tõsised kaasnevad haigused, patsiendi depressioon.

· Esimene südamerütmi häire.

· Vajadus diferentsiaaldiagnoosi järele teiste haigustega.

· Patsiendi vanem vanus, kellel on koormatud somaatiline seisund.

· Koduhoolduse sotsiaalsete tingimuste puudumine.

Märkus

· Ärge kirjutage antibiootikume profülaktiliselt.

· Te ei saa antibiootikume sisse hingata.

· Parem on mitte määrata psühhotroopseid ravimeid (rahustid, antidepressandid, unerohud) KOK-i eakatele patsientidele või kasutada seda äärmiselt ettevaatlikult.

· Adrenergiliste b-blokaatorite kasutamine on vastunäidustatud.

· Proteolüütilisi ensüüme (ribonukleaas, himopsiin, territilin) ​​ei kasutata mukolüütikutena.

· Hapnikravi korral on lubatud ainult 24-30% hapniku-õhu segu. Parim on madala vooluhulga (1-2 l / min) pikaajalise hapniku ravi. VCT on efektiivne, kui patsient loobub suitsetamisest ja alkoholist täielikult. Haiglas on KOK-i ägenemiseks kasutatud mitteinvasiivset positiivset rõhku omavat abiventilatsiooni ja kui see ei ole efektiivne, kasutatakse kunstlikku kopsu ventilatsiooni.

· Süsteemsete glükokortikosteroidide kasutamist tuleb vajadusel kasutada ainult lühikeste kursustega, et mitte süvendada müopaatiat, osteoporoosi jne.

· Sagedaste (rohkem kui 2 korda aastas) hingamisteede haiguste korral soovitatakse kerge kuni mõõduka KOK-i patsientidel profülaktilist vaktsineerimist ribomuniiliga (bronchomunal, bronchoxaxon jne).

· Subjektiivse paranemise korral, isegi kui puuduvad muutused HRP, FEV puhul, on soovitatav määrata bronhodilataatorid.₁.

· Polütsüteemia korral (mõõduka või raske ägenemise korral) tuleb rakendada erütrotsüteesi või vereplekkimist koos piisava vereplasma asendamisega kristalloidiga; disaggregandid, antikoagulandid, reopoliglyukiin.

· Arvatakse, et KOK-i progresseerumist kontrollitakse, kui FEV suurust₁ väheneb kuni 60 ml aastas.

· Kroonilise kopsuhaiguse esinemine on stabiilne, kui hingamissagedus ja pulss, need auskultatsioonid, FEV₁ ei muutu ühe kuu jooksul.

· Kõigile KOK-i ja kroonilise pulmonaalse südamehaigusega patsientidele on näidatud pulseoksimeetria (hapniku küllastumise määramine) ja ehhokardiograafia.

· FEV-ga₁ vähem kui 35% sobiva suurusega ja sekundaarse pulmonaalse hüpertensiooni tunnused võivad parandada ainult kopsu siirdamise elukvaliteeti. Bullektoomia annab ainult palliatiivse efekti. Vene Meditsiiniakadeemia akadeemik A.G. Chuchalin töötab COPD-s nanotehnoloogia (tüvirakkude) rakendamisel.

9. Patsiendi nõustamine ja haridus:

Ø peamine on suitsetamisest loobumine, passiivse suitsetamise vältimine;

Ø rohkem värskes õhus;

Ø rohkem puhkust;

Ø Vältige suurt niiskust;

Ø hoiduda gripi vastu vaktsineeritud nohu ja gripi eest;

Ø nakkuse sagedase ägenemisega, elukoha muutmisega, kuiva ja sooja kliimaga alale liikumisega;

Ø tööjõu aktiivsus hõlmab füüsilise tegevuse piiramist. KOK-i I-III staadiumiga patsientidel on kehaline aktiivsus kohustuslik. KOK-i I etapis ei ole füüsilise aktiivsuse piirangud, II-III staadiumis seda piirab düspnoe raskusaste. Kui õhupuudus suureneb, peaks see peatuma.

Ø tuua patsiendile kogu teave haiguse, riskitegurite, ravi kohta;

Ø veenda suitsetamise ja pikaajalise põhiravi bronhilõõgastajatega, ratsionaalselt tasakaalustatud toitumise ja kehalise treeninguga ning ravitud füüsilise kultuuri tähtsust ja vajadust, kasutades spetsiaalseid tehnikaid, mille eesmärk on suurendada hingamisteede lihaste tööd;

Ø õpetada, kuidas stimuleerida röga väljavoolu;

Ø õpetada madala voolavusega kodu pikaajalise hapniku ravi meetodeid;

Ø õppida, kuidas haiguse sümptomeid õigesti hinnata, osutades ägenemisele, võtta kiireloomulisi meetmeid enne arsti saabumist;

Ø õpetada, kuidas kasutada tippvoolumõõturit, inhalaatorit, speisserit, nebulisaatorit.

Perearsti ülesandeks on haiguste kindlakstegemine varases staadiumis, läbi viies iga-aastase spiromeetria riskirühmadele, samuti COPD ennetamiseks, tehes suitsetajatele tõhusat motiveerivat nõustamist. Eriti oluline on patsientide aktiivne osalemine ravi- ja rehabilitatsiooniprotsessis ning KOK-i ennetamisel.

Suitsetamisest keeldumine ja töötingimuste parandamine, keskkonnaseire, kõikide teenuste integreerimine iga inimese aktiivse osalemisega lipu all "Tervis kõigile 21. sajandil" vähendab oluliselt KOKi esinemissagedust.

KIRJANDUSE LOETELU

1. Pulmonoloogia tegelikud probleemid: IV rep. teaduslik praktiline konverents: Aruannete kokkuvõte / Redcoll.: I.M. Lapteva jt - Minsk: Doctor Design LLC, 2002. - 143 lk.

2. Zaitseva O.V. Bronhiaalse obstruktsiooni diferentsiaalne diagnoos lastel. XIII Vene Rahvuskongress "Inimene ja meditsiin" Moskva 3.-7. Aprill 2006 Loengud praktikutele: Moskva, 2007. - lk 363-383.

3. Kliinilised soovitused praktikutele, mis põhinevad tõenditel põhineval meditsiinil: Trans. inglise keelest / Yu.L.Shevchenko, I.N. Denisova, V.I Kulakova, R.M.Haitova redigeerimisel. - 2. väljaanne, Corr. - M: GEOTAR-MED, 2003. - 1248 lk.

4. Kliinilised juhised. Pulmonology, ed. A.G. Chuchalina. - M: GEOTAR-Media, 2005. - 240 lk.

5. Klyuchareva A. A., Goloborodko N. V., Oskirko A.N., Komir V.V. Ratsionaalne antibakteriaalne ravi (juhend praktikutele). - Minsk: BelMAPO, 2003. - 60 lk.

6. Korovkin V.S. Pulmonoloogia tegelikud probleemid // Medical panorama, 2000. - № 3. - lk 2-5.

7. Lapteva I. M., Borshchevsky V.V., Kalechits OM, Stasevich M.A. Individuaalsed rehabilitatsiooniprogrammid kroonilise bronhiidi tõttu patsientidele ja puuetega inimestele: juhised - Minsk, 2000. - 26 lk.

8. Okorokov A.N. Siseorganite haiguste ravi: Praktilised juhised 3 tonnis. T. 1 - 2. ed., Pererab. ja lisa. - Mn: Vysh.shk.; Vitebsk: Belmedkniga, 1997. - 522 lk.

9. Kopsude funktsionaalse seisundi uuringu korraldamine spirograafia ja pneumotakograafia meetodite abil ning nende meetodite rakendamine kliinilises praktikas: suunised / O. Torino, I. Lapteva, O. Kalechits. ja teised - Minsk, 2002. - 77 lk.

10. Praktilised juhised üldise arsti / perearsti praktika kohta / Toim. A.G.Mochocheka, E.A. Voronko - Minsk: BelMAPO, 2003. - 693 lk.

11. Protokoll patsientide raviks „Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus” // Tervishoiu standardimise probleemid, 2007. - № 1. - P. 5-119.

12. KOK-i varajane diagnoosimine ja ravi. Teaduslik Sümpoosion 13. november 2002. Abstraktid: - M., 2002. -18 p.

13. E.Rayes, K.Mozer, P.Ballock jt Düspnoe. Kuidas muuta oma elu ja hingamine lihtsaks. Per. inglise keelest - SPb. - M: "Nevski dialekt". - Kirjastus BINOM, 1998. - 128 lk.

14. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus: Euroopa hingamisteede ühingu ühtne avaldus // Rinnavähk. Rakendus 1998.- №3. - 30 s.

15. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus. Föderaalne programm. - M., 1999.- 40 lk.

16. Chuchalin A.G. Kroonilised obstruktiivse kopsuhaigusega patsientide ravijuhendid. - M., 2002. - 66 lk.

17. Andrew L. Ries, MD, MPH, Kenneth M. Moser, MD jt. Hingamishäire. Parem elu ja hingamise juhend. Nosgy, 1995. - R.127.

18. NICE suunis nr 12. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus täiskasvanutel ja esmane hooldus. Välja töötanud Riiklik Krooniliste Tingimuste Koostöö Keskus - Thorax, 2004. - Kd. 59, suppl. 1 - P.1-232.

3.2.4. Seedetrakti haigused

TEEMA: Mao düspepsia sündroom (NN Silivonchik)

1. Standardige mao düspepsia sümptomite hindamist.

2. Mao düspepsiaga seotud haiguste karakteristikud.

3. Funktsionaalne mao düspepsia: klassifikatsioon, diagnoosimise kriteeriumid.

4. funktsionaalse mao düspepsia ravi.

Sõrme papillaarsed mustrid on sportliku võime märgiks: dermatoglyfilised sümptomid moodustuvad 3-5 raseduskuul, ei muutu elu jooksul.

Muldade massiline mehaaniline hoidmine: Mullade mehaaniline hoidmine kallakul tagab erinevate konstruktsioonidega vastupanuvõime.

Muldade ja rannajoonte põikprofiilid: Linnapiirkondades on panga kaitse projekteeritud nii, et see vastab tehnilistele ja majanduslikele nõuetele, kuid esteetilised on eriti olulised.