Kopsuarteri trombemboolia: erakorraline abi eelhaigla faasis (juhised)
Professor Vertkin AL, Ph.D. Topolyansky AV, professor Kruglov V.A., MD. Baratashvili V.L.
Määratlus
Kopsuemboolia (kopsuemboolia) on kopsuarteri või selle harude emboliast tingitud sündroom trombi poolt ja seda iseloomustavad märgatavad kardiovaskulaarsed häired, kus on väikesed embooliastmed - hemorraagilise kopsuinfarkti sümptomid.
Etioloogia ja patogenees.
Kopsuarteri harude kõige tavalisem emboliseerumise põhjus ja allikas on vereklombid madalamate jäsemete sügavatest veenidest koos flebotromboosiga (umbes 90% juhtudest), palju harvemini südamepuudulikkusest ja parema vatsakese üleküllusest. Suurim oht kopsuembooliale on ujuv tromb, mis asub vabalt venoosseinaga ühendatud laeva valendikus ainult distaalsest.
On pärilikud ja omandatud kopsuemboolia riskifaktorid. Pärilike tegurite hulgas on Leideni faktori V mutatsioon üks kõige levinum, mis esineb mitu korda 3% elanikkonnast ja suurendab tromboosi riski mitu korda jne. Sünnijärgset eelsoodumust patoloogilisele trombi moodustumisele võib näidata seletamatu tromboosi ja / või trombemboolia tekkimisega enne 40-aastaseks saamist. sarnased tingimused patsiendi sugulastel, süvaveenide tromboosi või kopsuemboolia kordumine teisejärguliste riskifaktorite puudumisel.
Lisaks võib primaarne või sekundaarne antifosfolipiidide sündroom olla korduva kopsuemboolia aluseks. Tromboosi patoloogilised mehhanismid võivad olla suukaudsete rasestumisvastaste vahendite, hormoonasendusravi, raseduse kasutamise tagajärjed pahaloomuliste haiguste ja leukeemia korral, raske dehüdratsioon (näiteks diureetikumide või lahtistite kontrollimatu kasutamise korral).
Südame paispuudulikkus, kodade virvendus ja tahtmatu immobiliseerimine (postoperatiivsed voodikatted, luumurdud, halvatud jäsemed), eriti vanematel rasvunud patsientidel, veenilaiendite esinemisel, aitavad kaasa kopsuemboolia arengule.
Kliiniline pilt
Kliiniliste sümptomite kopsuemboolia jaoks ette nähtud patognomooniat ei ole olemas, diagnoosi haigla staadiumis võib kahtlustada anamneesiliste andmete, objektiivse uuringu tulemuste ja elektrokardiograafiliste sümptomite põhjal. Düspnoe, tahhükardia, hüpotensiooni ja valu valu ägeda tekkega patsientidel, kellel on trombemboolia riskifaktorid ja süvaveenide tromboosi kliinilised tunnused, mõtlete PEH-le.
Tabel 1. PE kliinilised ja EKG tunnused.
Kopsuemboolia kliinilised tunnused
Äkiline algus koos õhupuuduse ja akuutse valu valuga, sageli - akuutne vaskulaarne puudulikkus, mille tagajärjeks on pallor, tsüanoos, tahhükardia, vererõhu langus kuni kollapsi ja teadvuse kadumiseni. Uuringu käigus saab määrata kopsuhüpertensiooni ja ägeda pulmonaalse südame sümptomeid - emakakaela veenide paistetust ja pulsatsiooni, südame piiride laienemist paremale, pulsatsiooni epigastriumis, süvenemist inspiratsiooni, aktsentide ja lõhenenud II tooniga kopsuarteris, maksa laienemist. Võib-olla kuiva vilistav hingamine kopsude kohal. Kopsuinfarkti tekkimisel võib tekkida hemoptüüsi teke röga verejooksudes, palavik, peenkampleeruvate rabade fookus, pleuriidi sümptomid (pleuraalne valu, pleura hõõrdemüra, hingamise nõrgenemine).
Alajäsemete sügava venoosse tromboosi kliinilised tunnused
Jalgade ja jalgade valu, suureneb liigeste liigeste liikumise ja kõndimise ajal, vasika lihaste valu, kui jala tagaosa on painutatud (Homans'i sümptom), kui jala eesmine-tagumine kokkusurumine (Moosese sümptom), kui õhk sunnitakse sphygomanomeetri mansetisse, jala keskmist kolmandikku kuni 60-150 mm Hg (Lowenbergi sümptom), tundlikkus palpatsiooni suhtes kahjustatud alumise jala esi- või tagapinnal, nähtav turse või alumise ja reie ümbermõõdu asümmeetria (üle 1,5 cm)
PEH EKG-märgid (esinevad 10-20% juhtudest).
Märgid parema aatriumi ülekoormusest (Ppulmonale - kõrge teravusega hammast P juhtides II, III, aVF) ja parema vatsakese - MacGin-Valge sündroom (McGinn - White) - sügav hammaste S sissejuhatuses, sügav hammas Q ja negatiivne hammas III juhtpaneelil T koos ST-segmendi võimaliku tõusuga samas pliis; His) komplekti parema jala ebatäielik blokeerimine, negatiivsete sümmeetriliste T lainete dünaamika paremas rindkeres viibides - joon. 1.
Joonis 1. EKG dünaamika kopsu trombemboolias.
Kliinilise pildi analüüsimisel peaks meditsiini- ja sotsiaalinspektsiooni arst vastama järgmistele küsimustele.
1) Kas on õhupuudus, kui jah, siis kuidas see toimus (akuutselt või järk-järgult); millises asendis, lamades või istudes, on kergem hingata.
Kopsuemboolias tekib äge õhupuudus, ortopeedia ei ole iseloomulik.
2) Kas rinnus on valu, selle olemus, lokaliseerimine, kestus, seos hingamise, köha, kehaasendi ja muude omadustega.
Valu võib sarnaneda stenokardiaga, mis paikneb rinnaku taga, võib hingamise ja köhimisega suureneda.
3) Kas seal oli motiveerimata minestamine?
Kopsude emboliaga kaasneb või ilmneb sünkoop 13% juhtudest.
4) Kas hemoptüüs.
Ilmub kopsuinfarkti tekkega 2-3 päeva pärast kopsuembooliat.
5) Kas jalgade turse (pöörates tähelepanu nende asümmeetriale).
Jalgade sügav veenitromboos - ühine kopsuemboolia allikas.
6) Kas hiljuti esinesid operatsioonid, vigastused, südamehaigused kongestiivse südamepuudulikkusega, rütmihäired, suukaudsed rasestumisvastased vahendid, rasedus või onkoloog.
Kui patsiendil on ägedaid südame-hingamisteede häireid, peaks arst arvesse võtma eelsooduva kopsuemboolia (näiteks paroksüsmaalse kodade virvenduse) esinemist.
Vaatamata selgete diagnoosikriteeriumide puudumisele saab haiglaravi staadiumis diagnoosida kopsuembooliat anamneesi, kontrolliandmete ja EKG põhjaliku põhjaliku hindamise põhjal. Kopsuemboolia tõenäosuse esialgseks hindamiseks saate kasutada Rodger M. ja Wells P.S. (2001) hindas kliiniliste tunnuste diagnostilist väärtust:
Alajäsemete sügava veenitromboosi kliinilised sümptomid (vähemalt nende turse ja hellus palpeerimise ajal süvaveenides)
Pulmonaalse embolia diferentsiaaldiagnoosimisel on kõige tõenäolisem
Immobiliseerimine või operatsioon viimase 3 päeva jooksul
Alajäsemete sügavate veenide või kopsuemboolia tromboos ajaloos
Oncoprocess praegu või vanem kui 6 kuud
Kui kogus ei ületa 2 punkti, on kopsuemboolia tõenäosus madal; skooriga 2-6 - mõõdukas; summa on üle 6 punkti - kõrge.
Diagnoosi lõplik kontroll tehakse haiglas. Mõnikord näitab röntgenuuring diafragma kupli kõrget seisu, diskoidset atelektaasi, kopsu ühe juurtest või "tükeldatud" juurest, kopsumustri vaesumist kopsude isheemilise tsooni üle, perifeerset kolmnurkse põletiku varju või pleuraefusiooni, kuid enamikel patsientidel ei ole radioloogilisi muutusi. Kui ehhokardiograafia pulmonaarse emboolia, parema vatsakese ja selle hüpokineesia kasuks, paradoksaalne interventricular vahesein liikumine, tritsuspidne regurgitatsioon, kopsuarteri dilatatsioon, infereerimise ajal halvema vena cava kokkuvarisemise märkimisväärne vähenemine, näitavad verehüüvete esinemist südameõõnsustes ja peamistes arterites
Venoosse tromboosiga patsientidel täheldatud endogeenset fibrinolüüsi tähistab D-dimeeride kõrgenenud taseme avastamine veres. Selle indikaatori normaalne tase võimaldab märkimisväärse usaldusega lükata tagasi sügava veenide ja kopsuemboolia tromboosiga patsiendi olemasolu; Meetodi tundlikkus on 99%, spetsiifilisus on vaid umbes 50%. Kopsuemboolia diagnoosi kinnitab kopsude perfusioonstsintigraafia (valitud meetod võimaldab tuvastada kopsude vähenenud perfusiooni iseloomulikke kolmnurkseid piirkondi), samuti kopsude radiopiirkonna angiograafiat (angiopulmonograafia), mis paljastab vähenenud verevoolu tsoonid.
Euroopa Kardioloogide Selts teeb ettepaneku eristada massilist ja mittemõõdulist kopsuembooliat (tabel 2).
Tabel 2. PE klassifitseerimine.
Iseloomulikud kliinilised tunnused
Massiline kopsuemboolia (obstruktsioon rohkem kui 50% kopsude veresoonte mahust)
Šoki või hüpotensiooni nähtus on vererõhu suhteline vähenemine 40 mm Hg. 15 minutit või kauem, mis ei ole seotud arütmiate, hüpovoleemia, sepsisega. Düspnoe, difuusne tsüanoos on iseloomulikud; minestamine on võimalik
Submassiivne kopsuemboolia (obstruktsioon vähem kui 50% kopsude veresoonte mahust)
Parem ventrikulaarne puudulikkus, mida kinnitab ehhokardiograafia, ei ole arteriaalne hüpotensioon.
Hemodünaamika on stabiilne, kliiniliste ja ehhokardiograafiliste nähtude puudumine parema vatsakese puudulikkusest.
Kliiniliselt eristada äge, subakuutne ja korduv kopsuemboolia (tabel 3).
Tabel 3. Võimalused PE-le.
Iseloomulikud kliinilised tunnused
Äkiline algus, valu rinnus, õhupuudus, vererõhu langus, ägeda kopsu sümptomid
Progressiivne hingamisteede ja parema vatsakese puudulikkus, infarkti kopsupõletiku tunnused, hemoptüüs
Düspnoe kordumatud episoodid, motiveerimata sünkoop, kollaps, kopsupõletiku tunnused, pleuriit, palavik, südamepuudulikkuse tekkimine või progresseerumine, resistentsed teraapiale, subakuutse või kroonilise pulmonaalse südamehaiguse nähtude ilmumine ja progresseerumine; massilise kopsuemboolia tõttu surmaoht
Kopsuemboolia võimalikud tüsistused
Lisaks kopsude infarktile kuuluvad kopsuemboolia tüsistused kopsu vereringe (eriti avatud ovaalse akna) emboliaga ja kroonilise postemboolse pulmonaalse hüpertensiooniga (tekib mitu aastat või kuud pärast kopsuemboolia kannatamist, ilmneb kliiniliselt progresseeruv õhupuudus, kuiv köha, valu rinnus, tsüanoos, kopsuarteri aktsent II toon, tritsuspiidide puudulikkuse süstoolne müra, parema vatsakese puudulikkuse tunnused).
Algoritm kopsuemboolia raviks eelhaigla faasis
Kopsuemboolia ravi peamised suunad haiguseelses etapis hõlmavad valu leevendamist, kopsuarteri jätkuva tromboosi ennetamist ja kopsuemboolia korduvaid episoode, mikrotsirkulatsiooni parandamist (antikoagulantravi), parema vatsakese puudulikkuse korrigeerimist, arteriaalse hüpotensiooni, hüpoksia (hapnikuravi), bronhospasmi leevendamist. Selleks, et vältida kopsuemboolia kordumist, on vaja jälgida ranget voodikohta; patsientide vedu toimub lamades.
1. Kopsuarteri suurte harude trombemboolia korral kasutatakse narkootilisi analgeetikume, et leevendada vereringe väikest ringi ja vähendada hingeldust, optimaalselt, intravenoosselt intravenoosselt, osaliselt, et leevendada kopsuarteri lühiajalist ringlust. 1 ml 1% lahust lahjendatakse 20 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahusega (1 ml saadud lahust sisaldab 0,5 mg toimeainet) ja 2-5 mg manustatakse iga 5-15 minuti järel, kuni valu sündroom ja õhupuudus on kõrvaldatud või kuni kõrvaltoimed ilmuvad ( hüpotensioon, respiratoorne depressioon, oksendamine).
Narkootilise valuvaigistite kasutamise võimaluse küsimuse lahendamiseks tuleks selgitada mitmeid punkte:
- veenduge, et valu sündroom ei ole “ägeda kõhu” ilming ja EKG muutused ei ole mittespetsiifiline reaktsioon katastroofile kõhuõõnes;
- teada saada, kas on esinenud kroonilisi hingamisteede haigusi, eriti bronhiaalastmat, ja selgitage bronh-obstruktiivse sündroomi viimase ägenemise kuupäeva;
- teha kindlaks, kas praegu esineb hingamispuudulikkuse märke, kuidas nad avalduvad, milline on nende raskusaste;
- teada, kas patsiendil on viimase krambihoogu korral esinenud krampide sündroomi.
2. Infarkti pneumoonia tekkimisel, kui valu rinnus on seotud hingamise, köha, kehaasendiga, on sobivam kasutada mitte-narkootilisi valuvaigisteid
3. Kopsuinfarktiga patsientide elulemus sõltub otseselt antikoagulantide varajase kasutamise võimalusest. Soovitatav on kasutada otseseid antikoagulante - hepariini sisse / sisse suu kaudu 5000 RÜ või madala molekulmassiga hepariinidega (terapeutilised annused on esitatud tabelis 4). Hepariin ei lase vereklombi, vaid suspendeerib trombootilise protsessi ja takistab verehüübe kasvu, mis on distaalne ja emboliga lähedane. Trombotsüütilise serotoniini ja histamiini vasokonstriktsiooni ja bronhospastilise toime nõrgendamisega vähendab hepariin pulmonaarse arterioolide ja bronhioolide spasmi. Flebotromboosi kulgu mõjutab soodsalt hepariin kopsuemboolia kordumise vältimiseks.
Tabel 4. Madala molekulmassiga hepariinid: terapeutilised annused.
1 mg / kg (100 RÜ / kg) pärast 12 h / c
86 RÜ / kg boolus, seejärel 86 RÜ / kg pärast 12 h / c
120 RÜ / kg pärast 12 h / c
Hepariini määramise võimaluse käsitlemisel tuleks selgitada mitmeid punkte:
- välistada hemorraagiline insult ajaloos, operatsioon ajus ja seljaajus;
- veenduge, et ei esine mao ja kaksteistsõrmiksoole kasvajaid ega peptilist haavandit, nakkuslikku endokarditiiti, raskeid maksakahjustusi ja neerusid;
- kõrvaldada ägeda pankreatiidi kahtlus, aordi aneurüsm, akuutne perikardiit koos perikardi hõõrdumisega, kuulnud mitu päeva (!) (hemoperikardi oht);
- tuvastada vere hüübimissüsteemi (hemorraagiline diatees, verehaigused) patoloogiat puudutavate füüsiliste tunnuste või anamnestiliste näidustuste puudumine;
- tuvastada, et puuduvad hiljutised viited aju ja seljaaju hiljutistele toimingutele;
- teada, kas patsiendil on ülitundlikkus hepariini suhtes;
- vajadusel saavutada kõrge vererõhu vähendamine ja stabiliseerimine alla 200/120 mm Hg. Art.
4. Haiguse kulgemise korral parema vatsakese puudulikkuse, hüpotensiooni või šokiga on näidustatud rõhk-amiinidega ravi.
Mikrotsirkulatsiooni parandamiseks kasutatakse reopolyglukiini täiendavalt - 400 ml manustatakse intravenoosselt kiirusega kuni 1 ml minutis; ravim mitte ainult ei suurenda vereringe mahtu ja suurendab vererõhku, vaid omab ka agregatsioonivastast toimet. Komplikatsioone tavaliselt ei täheldata, allergilisi reaktsioone reopolyglutsiini suhtes on harva täheldatud.
Reopolyglyukina ametisse nimetamise võimaluse käsitlemisel tuleks selgitada mitmeid punkte:
- veenduge, et oligo ja anuuria korral ei ole orgaanilist neerukahjustust;
- selgitada, kas on esinenud koagulatsiooni ja hemostaasi häireid;
- hinnata ravimite manustamise vajadust raske südamepuudulikkuse korral (suhteline vastunäidustus).
Jätkates šokki, liiguvad nad survesamiinidesse. Dopamiin annuses 1–5 µg / kg minutis on valdavalt vasodilatatiivne, 5–15 µg / kg minutis - vasodilatiivne ja positiivne inotroopne (kronotroopne) toime, 15–25 µg / kg minutis - positiivne inotroopne, kronotroopne ja perifeerne vasokonstriktor meetmeid Ravimi algannus on 5 ug / kg minutis, järk-järgult suurenedes optimaalsele tasemele.
Erinevalt dopamiinist ei põhjusta dobutamiin vasodilatatsiooni, vaid omab tugevat positiivset inotroopset toimet, millel on vähem väljendunud kronotroopne toime. Ravim määratakse annuses 2,5 µg / kg minutis, suurendades seda iga 15-30 minuti järel 2,5 µg / kg minutis, et saada toime, kõrvaltoimed või saavutada 15 µg / kg minutis.
Norepinefriini monoteraapiana kasutatakse siis, kui on võimatu kasutada teisi pressori amiine. Ravim on ette nähtud annuses, mis ei ületa 16 µg / min.
5. Kui TELA-l on pikaajaline hapnikuravi.
6. bronhospasmi ja stabiilse vererõhu (SBP, mis ei ole madalam kui 100 mm Hg) tekkimisel näidatakse IV aeglaselt (jet või tilgutades) 10 ml 2,4% aminofülliini lahust. Euphyllinum vähendab kopsuarteri survet, millel on trombotsüütide vastased omadused, on bronhodilateeriv toime. Tuleb meeles pidada kõrvaltoimete võimalust (kõige sagedamini tekivad need ravimi kiire kasutuselevõtuga): südame-veresoonkonna süsteemi küljest - vererõhu järsk langus, südamelöök, arütmia, südame valu; seedetraktist - iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus; kesknärvisüsteemi küljest - peavalu, pearinglus, treemor, krambid.
Eufülliini määramise võimaluse küsimuses tuleks selgitada mitmeid punkte:
- veenduge, et epilepsia puudub;
- veenduge, et kliiniline pilt ja EKG muutused ei ole tingitud müokardiinfarktist;
- veenduge, et ei ole tõsist arteriaalset hüpotensiooni;
- veenduge, et ei esine paroksüsmaalset tahhükardiat;
- selgitada, kas on esinenud ülitundlikkust ravimi suhtes.
Alternatiiviks aminofülliini sisseviimisele on nebulisaatorravi bronhospasmolüütikumide lahustega.
Sagedased ravivead.
Kopsuinfarktiga patsientidel on kopsuembooliaga patsientidel hemostaatiliste ainete kasutamine ebapraktiline, kuna hemoptüüs ilmneb tromboosi või trombemboolia taustal.
Samuti on ebapraktiline määrata südame glükosiide ägeda parema vatsakese puudulikkuse korral, kuna need ravimid ei toimi isoleeritult paremale südamele ega vähenda parema vatsakese järelkoormust. Digitaalsus on siiski täielikult õigustatud patsientidel, kellel on kodade virvenduse tahhüstüstoolne vorm, sageli trombemboolia põhjus.
Näidustused hospitaliseerimiseks.
Kui kahtlustate kopsuembooliat, on vajalik haiglaravi.
Tela hädaabialgoritm
Kopsuemboolia on akuutne südame-veresoonkonna patoloogia, mida põhjustab kopsuarteri järsk ummistumine trombembooliaga. Kõige sagedamini moodustuvad südame arterite oksaid ja pulmonaarse vereringe venoosseisu verehüübed, mis ummistavad kopsuarteri haru, ning põhjustavad kopsu kudede verevarustuse terava katkemise.
Kopsuemboolial on kõrge suremus, mille põhjused on enneaegne diagnoos, samuti ebapiisav ravi. Esimene koht on südame-veresoonkonna haiguste elanikkonna suremus ja kopsuemboolia osa moodustab 30% sellest indikaatorist.
Kopsuemboolia surm võib esineda mitte ainult südame patoloogiates, vaid ka operatsioonijärgses perioodis koos ulatuslike kirurgiliste sekkumistega, töö ajal ja ulatusliku traumaatilise vigastuse korral.
Kopsuemboolia risk suureneb koos vanusega ja see patoloogia sõltub soost (esinemissagedus meestel on 3 korda kõrgem kui naistel).
Kopsuemboolia klassifitseeritakse vastavalt trombi lokaliseerumisele kopsuarteri süsteemis: massiivne (trombi paikneb peakere projektoris), segmentaalne (trombootilised massid segmentaalsete kopsuarterite luumenis) ja kopsuarteri väikeste harude embolia.
Tella põhjustab
Tuleb märkida kopsuemboolia põhjuseid:
- alumiste jäsemete akuutne flebotromboos, mida komplitseerib tromboflebiit (90% juhtudest);
- Haigused C.S.C. sellega kaasneb suurenenud trombide teke kopsuarteri süsteemis (isheemiline südamehaigus, reumaatilise päritolu südamepuudulikkus, põletikulised ja infektsioonilised südamepatoloogiad, mitmesuguse geneetilise kardiomüopaatia);
- kodade virvendus, mille tõttu tekib paremas aatriumis verehüübe teke;
- verehaigused, millega kaasneb hemostaasi (trombofiilia) düsregulatsioon;
- autoimmuunne antifosfolipiidide sündroom (endoteeli fosfolipiidide ja trombotsüütide vastaste antikehade suurenenud süntees, millega kaasneb suurenenud tromboosi kalduvus).
- istuv eluviis;
- samaaegsed haigused, mis hõlmavad südame-veresoonkonna puudulikkust;
- diureetikumide pideva tarbimise ja ebapiisava vedeliku tarbimise kombinatsioon;
- hormonaalsete ravimite võtmine;
- alajäsemete veenilaiendite haigus, millega kaasneb venoosse vere stagnatsioon ja mida iseloomustab tromboosi tingimuste loomine;
- haigused, millega kaasnevad keha ainevahetusprotsesside kahjustused (diabeet, hüperlipideemia);
- südameoperatsioon ja invasiivsed intravaskulaarsed manipulatsioonid.
Mitte kõik tromboosid ei ole trombemboolia tõttu keerulised ja ainult ujuvad trombid suudavad laeva seinast ära murda ja siseneda verevooluga vereringesse. Selliste ujuvate verehüüvete allikaks on kõige sagedamini alumiste jäsemete sügavad veenid.
Praegu on flebotromboosi esinemise geneetiline teooria, mis on kopsuemboolia põhjuseks. Tromboosi kujunemine noores eas ja kinnitatud PE-i episoodid patsiendi sugulastel annavad tunnistust selle teooria kasuks.
Tella sümptomid
Kopsuemboolia kliiniliste ilmingute aste sõltub verehüübe asukohast ja kopsuvere voolu mahust, mis on ummistuse tõttu välja lülitatud.
Kahjustades mitte rohkem kui 25% kopsuartereid, tekib väike kopsuemboolia, kus parema vatsakese funktsioon säilib ja düspnoe on ainus kliiniline sümptom.
Kui tekib 30–50% pulmonaarsete veresoonte ummistumine, tekib submassiivne kopsuemboolia, kus esineb parema vatsakese ebaõnnestumine.
Ergutav kliiniline pilt areneb, kui rohkem kui 50% kopsuarteritest lülitatakse vereringest välja teadvuse, vererõhu languse või kardiogeense šoki ja teiste ägeda parema vatsakese ebaõnnestumise sümptomite kujul.
Olukorras, kus kahjustatud kopsude maht ületab 75%, toimub surm.
Kliiniliste sümptomite suurenemise kiiruse järgi on kopsuemboolia kulgu 4 varianti:
- fulminantne (surm tekib mõne minuti jooksul seoses kopsuarteri peakere ummistumisest tingitud ägeda hingamispuudulikkuse tekkega. Kliinilised sümptomid on - ägedad algused täieliku heaolu, kardiaalse, psühho-emotsionaalse erutumise, märgatava düspnoe, keha ülemise poole naha tsüanoosi ja pea, veeni turse kaelas);
- äge (iseloomustab hingamisteede ja südamepuudulikkuse kiiresti kasvavate sümptomite teket ning areneb mõne tunni jooksul. Selle perioodi jooksul kaebab patsient tõsise hingamispuuduse pärast hingamis-, köha- ja hemoptüüsirünnakute suhtes, raskekujuline surumaine rinnavalu, mille kiirgus kiirgab ülemise osa jäseme, on müokardiinfarkti kasuks. );
- subakuut (kliinilised ilmingud suurenevad mitme nädala jooksul, mille jooksul tekivad paljud väikesed kopsuinfarkti piirkonnad. Selle aja jooksul suureneb subfebrilaarsete numbrite temperatuur, ebaproduktiivne köha, valu rinnus, liikumine ja hingamine süvenevad. Kõik need sümptomid viitavad kopsupõletiku esinemine kopsuinfarkti taustal);
- krooniline (iseloomustab sagedased korduvad emboli episoodid ja mitmete südameatakkide teke koos pleuriitiga. Sageli on selle kopsuemboolia variandi ajal asümptomaatiline ja kaasnevate kardiovaskulaarsete patoloogiate kliinilised ilmingud on silmapaistvad).
Kopsuemboolial ei ole spetsiifilisi kliinilisi sümptomeid, mis on iseloomulikud ainult sellele patoloogiale, kuid põhiline erinevus kopsuemboolia ja teiste haiguste vahel on ilmse kliinilise pildi ilmumine täieliku heaolu taustal. Siiski esineb kõikidel patsientidel kopsuemboolia tunnuseid, kuid nende esinemissagedus on erinev: suurenenud südame löögisagedus, valu rindkeres, tahhüpnea, köha koos verise röga väljavooluga, palavik, niisked küünarnukid ilma selge lokaliseerimiseta, kollapsi, naha ja tsüanoosita.
Kopsuemboolia sümptomite arengu klassikaline variant koosneb viiest peamisest sündroomist.
- vererõhu järsk langus koos südame löögisageduse suurenemisega ägeda veresoonte puudulikkuse ilminguna;
- ahtriline valu valu rinnakorvi taga, mis kiirgab lõualuu ja ülemise otsa kombinatsiooni koos kodade virvenduse tunnustega, mis viitab ägeda koronaarse puudulikkuse tekkele;
- tahhükardia, positiivne veenipulss ja kaela veenide turse on akuutse kopsu südame arengu tunnused;
- peapööritus, tinnitus, teadvuse halvenemine, krampide sündroom, oksendamata jätmine, samuti positiivsed meningeaalsed nähud viitavad ägeda tserebrovaskulaarse puudulikkuse tekkele.
- ägeda hingamispuudulikkuse sümptomite kompleks ilmneb õhupuudusena kuni lämbumiseni ja naha tugevale tsüanoosile;
- kuiva vilistav hingamine näitab bronhospastilise sündroomi teket;
- kopsuinfarkti fookuste tõttu kopsude infiltratiivsed muutused avalduvad suurenenud kehatemperatuuri näol, köha ja röga väljanägemisega raske eraldada, valu rinnus kahjustatud küljel ja vedeliku kogunemine pleuraõõnsustesse. Kui kopsude auskultatsiooni määravad kohalikud niisked tünnid ja pleura hõõrdemüra.
Hüpertermiline sündroom avaldub kehatemperatuuri tõusus kuni 38 kraadi 2-12 päeva jooksul ja selle põhjuseks on kopsukoe põletikulised muutused.
Kõhu sümptom ilmneb ägeda valu esinemisel õiges hüpokondriumis, oksendamises ja röhitsuses. Selle areng on seotud soole pareesiga ja maksakapsli venitamisega.
Immunoloogiline sündroom ilmneb urtikaaria-sarnase lööbe ilmnemisel nahal ja vere eosinofiilide suurenemises.
Kopsuemboolia on paljude kaugete komplikatsioonide all kopsuinfarkti, kroonilise pulmonaalse hüpertensiooni ja embolia kujul vereringe suure ringi süsteemis.
TELA diagnostika
Kõik kopsuemboolia diagnoosimeetmed on suunatud trombide lokaliseerumise varajase avastamisele kopsuarteri süsteemis, hemodünaamiliste häirete diagnoosimisel ja trombi tekke allika kohustuslikul tuvastamisel.
Diagnoosimisprotseduuride loetelu kopsuemboolia kahtluseks on piisavalt suur, nii et diagnoosimise eesmärgil on soovitatav patsiendi haiglaravi spetsialiseeritud veresoonteosakonda.
Kohustuslikud diagnostilised meetmed kopsuemboolia varajasteks avastamiseks on:
- patsiendi põhjalik objektiivne uurimine haiguse ajaloo kohustusliku kogumisega;
- üksikasjalik vere- ja uriinianalüüs (põletikuliste muutuste määramiseks);
- vere gaasikoostise määramine;
- Holteri EKG seire;
- koagulogramm (vere hüübimise määramiseks);
- kiirgusdiagnostilised meetodid (rindkere röntgenograafia) võimaldavad määrata kopsuemboolia tüsistuste esinemist infarkti-kopsupõletiku või pleuraõõnes esineva efusiooni vormis;
- südame ultraheli, et määrata südame kambrite olek ja verehüüvete esinemine nende luumenis;
- angiopulmonograafia (võimaldab teil täpselt määrata mitte ainult trombi lokaliseerimist, vaid ka suurust. Trombi väidetava lokaliseerimise asemel määrab silindrilise vormi täitmisvead ja laeva valendiku täieliku tõkestamisega täheldatakse "kopsuarteri amputatsiooni" sümptomit. Tuleb meeles pidada, et sellel manipuleerimisel on mitmeid kõrvaltoimeid: allergia kontrastsuse kasutuselevõtule, müokardi perforatsioon, mitmesugused arütmia vormid, rõhu suurenemine kopsuarteri süsteemis ja isegi surm akuutse südamepuudulikkuse tekke tõttu;
- alumiste jäsemete veenide ultraheli (lisaks trombootilise oklusiooni lokaliseerimise tuvastamisele on võimalik määrata trombi ulatust ja liikuvust);
- kontrastne venograafia (võimaldab määrata trombemboolia allika);
- kontrastsusega arvutitomograafia (tromb on defineeritud kui kopsuarteri valendiku täitev defekt)
- perfusioontsintigraafia (kopsukoe küllastumise hinnanguline tase radionukliidiosakestega, mis süstitakse intravenoosselt enne uuringut. Kopsude infarkti piirkondadele on iseloomulik radionukliidiosakeste täielik puudumine);
- kardiospetsiifiliste markerite (troponiinide) taseme määramine veres. Troponiinide suurenenud indeksid viitavad südame parema vatsakese kahjustumisele.
Kui kahtlustate pulmonaarset ekse impulssi, annab EKG diagnoosi määramisel olulist abi. Elektrokardiograafia muutused ilmnevad kopsuemboolia esimestel tundidel ja neid iseloomustavad järgmised parameetrid:
• RS-T segmendi ühesuunaline nihutamine III ja parempoolses rindkeres;
• T-laine samaaegne inversioon III, aVF ja parempoolses rindkeres;
• Q-laine väljanägemise kombinatsioon III-liideses, kui RS-T-d väljendatakse selgelt ülespoole III, V1, V2 juhtmetes;
• Tema paketi parempoolse haru järkjärguline suurenemine;
• Parema atriumi akuutse ülekoormuse tunnused (P-aju suurenemine II, III, aVF-i juhtides.
Kopsuembooliat iseloomustab kiire EKG muutumine 48-72 tunni jooksul.
Diagnostika „kuldstandard”, mis võimaldab usaldusväärselt tuvastada kopsuemboolia diagnoosi, on kombineeritud radioloogiliste uuringute meetoditega: angiopulmonograafia ja retrograde või angiograafia.
Hädaolukorras on välja töötatud diagnostikameetmete algoritm, mille eesmärk on patsiendi individuaalse ravimeetodi õigeaegne diagnoosimine ja määramine. Selle algoritmi kohaselt jagatakse kogu diagnostikaprotsess kolmeks põhietapiks:
1 1. etapp viiakse läbi haiglasse eelnevalt patsiendi jälgimisperioodil ja see sisaldab anamneesist saadud andmete hoolikat kogumist koos kaasnevate haigustega, samuti patsiendi objektiivset uuringut, mille käigus peaksite pöörama tähelepanu patsiendi välimusele, tegema löökpillid ja kopsude ja südame auskultatsiooni. Juba selles etapis on võimalik määrata kopsuemboolia olulised tunnused (naha tsüanoos, suurenenud toon II kopsuarteri kuulamise hetkel).
♦ Kopsuemboolia 2. etapi diagnoosimine hõlmab mitteinvasiivsete uurimismeetodite läbiviimist, mis on kättesaadavad mis tahes haigla tingimustes. Elektrokardiograafia tehakse, et välistada müokardiinfarkti, millel on sarnane kliiniline pilt kopsuembooliaga. On näidatud, et kõik patsiendid, kellel on kahtlustav kopsuemboolia, kasutavad rindkereõõnsuste röntgenograafiat, et viia läbi diferentsiaaldiagnoos teiste kopsuhaigustega, millega kaasneb äge hingamispuudulikkus (eksudatiivne pleuriit, polüsegmentaalne atelektaas, pneumotooraks). Olukorras, kus uuringu käigus tuvastati ägedaid häireid hingamispuudulikkuse ja hemodünaamiliste häirete kujul, viiakse patsient täiendava uurimise ja ravi eesmärgil üle intensiivravi osakonda.
3. etapp hõlmab keerulisemate uurimismeetodite kasutamist (stsintigraafia, angiopulmonograafia, alumiste jäsemete Doppleri veen, spiraalne kompuutertomograafia), et selgitada verehüübe lokaliseerumist ja selle võimalikku kõrvaldamist.
Kopsuemboolia ravi
Kopsuemboolia ägeda perioodi jooksul on patsiendi ravi põhiküsimuseks patsiendi elu säilitamine ja pikaajalise ravi eesmärk on vältida võimalikke komplikatsioone ja ennetada korduvaid kopsuemboolia juhtumeid.
Kopsuemboolia ravi peamised suunad on hemodünaamiliste häirete korrigeerimine, trombootiliste masside eemaldamine ja kopsu verevoolu taastamine, trombemboolia kordumise vältimine.
Olukorras, kus on diagnoositud segmentaalsete harude kopsuemboolia, millele on lisatud väikesed hemodünaamilised häired, piisab antikoagulatsioonravi läbiviimisest. Antikoagulandi rühma preparaatidel on võime peatada olemasoleva tromboosi progresseerumine ja väikesed trombemboolid segmentaalsete arterite luumenis on iseseisvad.
Haiglas on soovitatav kasutada madala molekulmassiga hepariine, millel puuduvad hemorraagilised komplikatsioonid, millel on kõrge biosaadavus, mis ei mõjuta trombotsüütide toimimist ja mida saab kergesti doseerida. Madala molekulmassiga hepariinide päevane annus jaguneb kaheks annuseks, näiteks kasutatakse faksixariini subkutaanselt 1 monoannuseks kuni 2 korda päevas. Hepariinravi kestus on 10 päeva, pärast mida on soovitatav jätkata antikoagulantravi kaudse antikoagulandi kasutamisega tablettidena 6 kuud (varfariin 5 mg 1 kord päevas).
Kõik patsiendid, kes kasutavad antikoagulantravi, tuleb analüüsida laboratoorsete tulemuste suhtes:
- väljaheitega varjatud veri analüüs;
- vere koagulatsiooni näitajad (APTT päevas kogu hepariinravi ajal). Antikoagulantravi positiivne toime on APTT suurenemine võrreldes algtasemega 2 korda;
- üksikasjalik vereloome trombotsüütide arvu määramisel (hepariinravi katkestamise näidustus on trombotsüütide arvu vähenemine rohkem kui 50% algväärtusest).
Kaudsete ja otseste antikoagulantide kasutamise absoluutsed vastunäidustused kopsuemboolia jaoks on raske aju vereringe, vähi, mistahes pulmonaarse tuberkuloosi, kroonilise maksa- ja neerupuudulikkuse rikkumine dekompensatsioonietapis.
Teine efektiivne suund kopsuemboolia ravis on trombolüütiline ravi, kuid selle kasutamiseks peab olema veenev näidustus:
- massiivne kopsuemboolia, kus vereringest on kinni peetud rohkem kui 50% vere mahust;
- kopsude perfusiooni tõsised rikkumised, millega kaasneb tõsine pulmonaalne hüpertensioon (rõhk kopsuarteris on üle 50 mm Hg);
- parema vatsakese vähenenud kontraktiilsus;
- hüpoksiemia raskes vormis.
Trombolüütiliseks raviks valitud ravimid on järgmised: Streptokinaas, Urokinase ja Alteplaza vastavalt väljatöötatud skeemidele. Streptokinaasi kasutamise skeem: esimese 30 minuti jooksul süstitakse laadimisannus, mis on 250000 RÜ, ja seejärel vähendatakse annust 24 tunni jooksul 100 000 RÜ-ni tunnis. Urokinaas määratakse 24 tunni jooksul annuses 4400 RÜ / kg kehakaalu kohta. Alteplazat kasutatakse annuses 100 mg 2 tundi.
Trombolüütiline ravi on efektiivne verehüübe lüüsimisel ja verevoolu taastamisel, kuid trombolüütiliste ainete kasutamine on ohtlik verejooksu riski tõttu. Trombolüütiliste ainete kasutamise absoluutsed vastunäidustused on: varajane postoperatiivne ja sünnitusjärgne periood, püsiv arteriaalne hüpertensioon.
Trombolüütilise ravi efektiivsuse hindamiseks soovitatakse patsiendil korrata stsintigraafiat ja angiograafiat, mis skriinivad selles olukorras diagnostilisi meetodeid.
Selektiivse trombolüüsi jaoks on olemas meetod, mis hõlmab kateetri abil trombolüüsi sisseviimist ummistunud kopsuveeni, kuid selle manipuleerimisega kaasneb sageli hemorraagilised komplikatsioonid kateetri sisestamise kohas.
Pärast trombolüüsi lõppu viiakse antikoagulantravi alati läbi väikese molekulmassiga hepariinide kasutamisega.
Meditsiiniliste ravimeetodite kasutamise puudumisel näitab kirurgilise ravi kasutamist, mille peamine eesmärk on eemaldada embrüod ja taastada verevoolu kopsuarteri peamises kambris.
Embolektoomia kõige optimaalsem meetod on teostada sisemine juurdepääs venoarteriaalse ringluse tingimustes. Emboliektoomiat teostatakse trombi fragmenteerumise teel, kasutades kopsuarteri luumenis asuvat intravaskulaarset kateetrit.
TELA kiirabi
Kopsuemboolia on äge haigusseisund, nii et patsient vajab esmatasandi arstiabi osutamiseks kiirabi:
Täieliku puhkuse tagamine patsiendile ja kogu elustamismeetmete kohene rakendamine, sealhulgas hapnikravi ja mehaaniline ventilatsioon (kui on näidatud).
Antikoagulantravi läbiviimine eelhaigla staadiumis (fraktsioneerimata hepariini intravenoosne manustamine annuses 10 000 RÜ koos 20 ml reopolyglutsiiniga).
No-shpy intravenoosne manustamine annuses 1 ml 2% lahust, Platifilina 1 ml 0,02% lahust ja Euphyllinum 10 ml 2,4% lahusest. Enne Euphyllinum'i kasutamist on vaja selgitada mitmeid punkte: kas patsiendil on epilepsia, müokardiinfarkti märke, arteriaalset hüpotensiooni, paroksüsmaalset tahhükardiat ei esinenud.
Tagasiulatuva surve all on näidatud neuroleptiline algesia (fentanüüli 1 ml 0,005% lahuse ja Droperidooli 2 ml 0,25% lahuse intravenoosne manustamine).
Südamepuudulikkuse suurenevate sümptomite korral on soovitatav Strofantini 0,5–0,7 ml 0,05% lahuse või Korglikoni intravenoosne manustamine 1 ml 0,06% lahus koos 20 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahusega. Novocaini intravenoosne manustamine 10 ml 0,25% lahust ja Cordiamine 2 ml.
Kui esineb püsiva kokkuvarisemise tunnuseid, tuleb manustada 400 ml Reopoliglukini intravenoosse tilkhaarde infusiooni koos Prednisolone'i lisamisega 2 ml 3% lahusest. Vastunäidustused reopoliglüukiini kasutamisel on: kuseteede orgaanilised kahjustused, millega kaasneb anuuria, hemostaatilise süsteemi häired, südamepuudulikkus dekompensatsiooni staadiumis.
Raske valu sündroom on näidustus narkootilise analgeetikumi morfiini 1 ml 1% -lise lahuse kasutamiseks 20 ml isotoonilises intravenoosses lahuses. Enne morfiini kasutamist on möödapääsmatult vaja selgitada konvulsiivse sündroomi esinemist patsiendil.
Pärast patsiendi seisundi stabiliseerimist on vaja südamekirurgia haiglasse viivitamatult toimetada, et määrata edasise ravi taktika.
Kopsuemboolia ennetamine
Kopsuemboolia ennetamine on primaarne ja sekundaarne. Kopsuemboolia esmane ennetav meede on suunatud flebotromboosi tekkimise vältimisele alumiste jäsemete süvaveenide süsteemis: alumiste jäsemete elastne kokkusurumine, voodikohta kestuse vähendamine ja patsientide varajane aktiveerimine postoperatiivsel perioodil, viies patsientidega läbi raviprotseduure. Kõik need tegevused tuleb tingimata läbi viia patsiendi poolt, kes viibib statsionaarses ravis.
Kompressiooniteraapiana kasutatakse laialdaselt meditsiinilistest trikotaažidest valmistatud spetsiaalseid "embolismivastaseid sukad" ning nende pidev kandmine vähendab oluliselt alumise jäseme flebotromboosi riski. Absoluutne vastunäidustus kompressioon sukkpükside kasutamisele on alumise jäseme aterosklerootiline veresoonte haigus, millel on ilmne isheemia aste ja operatsioonijärgsel perioodil pärast autodermoplastika operatsioone.
Ravimi ärahoidmiseks on soovitatav kasutada madala molekulmassiga hepariine flebotromboosi riskiga patsientidel.
Sekundaarseid ennetavaid meetmeid kasutatakse kopsuemboolia korral, kui patsiendil on flebotromboosi tunnuseid. Sellises olukorras on näidatud otseste antikoagulantide kasutamist terapeutilises annuses ja kui veeni veresoone luumenis on ujuv verehüüve, siis tuleb kasutada kirurgilisi korrektsioonimeetodeid: madalama vena cava plaatimine, cava filtrite paigaldamine ja trombektoomia.
Oluline väärtus kopsuemboolia ennetamisel on elustiili muutmine: võimalike riskitegurite kõrvaldamine, mis põhjustavad tromboosi protsesse, samuti sellega seotud krooniliste haiguste säilitamine hüvitamise staadiumis.
Pulmonaalemboolia tekkimise tõenäosuse kindlakstegemiseks soovitatakse patsientidel teha Genfi skaalal test, mis hõlmab lihtsate küsimuste vastamist ja tulemuste kokkuvõtet:
- südame löögisagedus üle 95 löögi minutis - 5 punkti;
- südame löögisagedus 75–94 lööki minutis - 3 punkti;
- madalamate jäsemete sügavate veenide flebotromboosi ilmsete kliiniliste ilmingute olemasolu (pehmete kudede turse, veeni valulik palpatsioon) - 5 punkti;
- alumise jäseme veenide tromboosi eeldamine (tõmbetähise valu ühes otsas) - 3 punkti;
- anamneesis esinevate tromboosi usaldusväärsete tunnuste olemasolu - 3 punkti;
- viimase kuu invasiivsete kirurgiliste protseduuride läbiviimine - 2 punkti;
- verise röga tühjendamine - 2 punkti;
- onkoloogiliste haiguste olemasolu - 2 punkti;
- vanus pärast 65 aastat - 1 punkt.
Kui punktide summa ei ületa 3, on kopsuemboolia tõenäosus madal, kui punktide summa on 4-10, tuleks rääkida mõõduka tõenäosusega ja patsiendid, kelle skoor on üle 10 punkti, kuuluvad selle patoloogia riskirühma ja vajavad profülaktilist ravi.
Hädaabi (esimene) pulmonaalse trombemboolia korral (PE)
45–50 aasta pärast suureneb kopsu trombemboolia oht järsult. Tundi jooksul pärast suure laeva blokeerimist kopsudes võib inimene surra ilma meditsiinilise abita. Ohus on inimesed, kes on läbinud südameoperatsiooni, naised pärast keisrilõiget ja diabeet.
Kui selgus, et terava rünnaku põhjuseks on pulmonaalne trombemboolia, on hädaabi vaja enne kiirabi saabumist. Praegusel ajal on oluline säilitada hingamise ja südamelöögi funktsioon. Õige erakorralised meetmed sõltuvad inimese elust.
Kuidas haigust kiiresti diagnoosida
Oluline on kiiresti kindlaks teha, mis isikuga juhtus ja millist abi ta vajab. Kopsuemboolia või kopsuemboolia ei ole alati sama. Sümptomid sõltuvad haiguse liigist. Massiivse emboluse (trombi) korral kaotab inimene peaaegu kohe teadvuse, sest ta on kriitiliselt õhuvaba. Kuid väikese ummistusega - haiguse mitte-massiivse vormiga - kuuleb patsient kummalisi müra ainult auskultatsiooniga (kuulamine) stetoskoopiga; naha sinakas toon. Aga ta võib elada veel paar aastat.
Kindlaks määrata 100% diagnoosist, kui patsiendile saabuvad ainult arstid. Kuid mõned erilised sümptomid aitavad õigeid järeldusi teha ja annavad kogu võimaliku abi:
- Mees hakkab verd sülitama.
- Tõsise valu rinnus.
- Ei saa seista jalgadel, nõrkus.
- Tahhükardia.
- Naha tsüanoos.
- Mõnel raskel juhul langeb kooma.
- Teine iseloomulik tunnus on tõsine õhupuudus.
Rohkem kui 85% juhtudest moodustab alamjoonte veenides embolus ja madalama vena cava kaudu siseneb see paremale aatriumile, sealt paremale vatsakesta ja kohe kopsudesse. Trombi, mis blokeerib ühe kopsukere peaharu, käivitab rea automaatseid reaktsioone.
Hapnik on vähe, kudesid nälga ja südamega seotud südamepuudulikkus algab. Seetõttu kannavad suurte veenides moodustunud verehüübed rohkem ohtu kui väikestes laevadel.
Tegevusalgoritm
Statistika näitab, et trombemboolia taustal tekkinud suremus kopsuinfarktist on äärmiselt kõrge. Vajalik on abi osutamine patsiendile, kes peaks peagi hingama.
Kõigepealt peate helistama kiirabi. Seejärel tehke kõik, et hingata. Avage kõik aknad, kui on lips, võtke see ära. Lisaks on vajalik:
- Katkesta riiete krae.
- Asetage patsient tasasele pinnale.
- Uuri välja, kas tal on kroonilised südameprobleemid või allergiad.
- Uuri, kas ohvril on epilepsiahooge.
- Otsige pulssi ja üldist seisundit.
- Kui pulss peatub, tehke sellistel juhtudel kunstlikku hingamist ja standardset südamemassaaži.
Peaaegu 50% inimestest, kellel on südamest kopsude embolus, sureb, sest keegi ei saa enne arstide saabumist piisavat abi.
Esimene abi kopsuembooliaks on patsiendi ettevalmistamine hädaolukorras. Arstid viivad viivitamatult läbi šokkiravi ja endotrahheaalse intubatsiooni. Aga enne seda ravi võib talle analgeetikumi anda Analginile. 10-15% -l juhtudest, vastavalt ametlikele andmetele, tekib isik pärast suurt kopsuarteri embolust kopsuinfarkti. Seejärel valatakse veresoont veres otse kopsukoesse ja provotseeritakse arteriaalne hüpoksiemia või hemorraagiline pleuriit.
Milliseid ravimeid kasutatakse
Niisiis surevad haiguse massilise vormiga patsiendid enne kiirabi saabumist. Mitte-massiivse vormiga jäävad nad ellu, kuid on oht, et korduvad raskemad trombembooliad. Kopsuemboolia hädaabi on antikoagulantide õigeaegne sissetoomine vere, st ravimite, mis soodustavad verehüüvete resorptsiooni. Need ravimid hõlmavad hepariini naatriumi.
Kui inimene on teadvuse kaotamise lähedal ja kaebab, et tal on raske hingata, tuleb kiirabi kutsuda ja mitte jätta üksi. Kui arstid saabuvad, on nende ülesanne vähendatud anti-šokk-raviks ja säilitab ühtlase südame rütmi. Igal juhul on neil oma retseptid.
Järgmisi ravimeid manustatakse intravenoosselt:
- Euphyllinum'i lahus (2, 5%);
- Hepariin, annus - 10 000-15 000 RÜ;
- Vajadusel antišokkivastased ained, näiteks Noradrenaliini lahuse süstimine - 1 ml;
- valu vastu intravenoosne Analgin'i süstimine.
Kui arst kahtlustab patsiendil kiiresti ägeda südamepuudulikkuse tekkimist, on soovitatav Dopamiini süstida verre. Ravimi annus sõltub inimese kehakaalust. Kui antikoagulandid ei ole piisavad, võetakse isik hilisemaks operatsiooniks haiglasse, et eemaldada verehüüve.
Tela hädaabialgoritm
• puuduvad sümptomid, mis võimaldaksid absoluutse kindlusega kopsuemboolia esinemist;
• mitteinvasiivsete diagnostiliste sümptomite puudumine ei välista kopsuembooliat; paljude nende olemasolu ei ole iseloomulik mitte ainult kopsuembooliale;
• kui esineb kliiniline kahtlus kopsuemboolia esinemise kohta, siis diagnoositakse mitteinvasiivsete sümptomite kombinatsiooni ja angiograafilise kopsuarteri teostamise põhjaliku hindamise põhjal mõnedel patsientidel.
Venoosse tromboosi riskifaktorid:
• kirurgiline sekkumine, immobiliseerimine, trauma;
• ülekaalulisus;
• vanus;
• suukaudsete rasestumisvastaste ravimite võtmine;
• rasedus, hiljutine sünnitus;
• pahaloomulised kasvajad ja vähi keemiaravi;
• insult, seljaaju vigastus;
• alaline kateeter keskveenis.
Haiguse sümptomid:
• kõige sagedasemad on düspnoe (eriti südame- ja kopsuhaigusega patsientidel), valu rinnus (sarnane ägeda müokardi isheemiaga, samuti pleuriitiga), köha (võib-olla hemoptüüs), südamepekslemine, teadvuse kaotus rasketel juhtudel;
• uuringu ajal on kõige iseloomulikumad tahhükardia, tahhüpnoe, kopsakas hingeldamine kopsudes (vastuolu hingamispuudulikkuse väljendunud ilmingute ja kopsude halva auskultatiivse pildi vahel), kopsuarteri IV toon ja aktsent II, samuti tsüanoos, kaela veenide turse, hüpotensioon ja šokk;
• võtma arvesse venoosse tromboosi ja kopsuemboolia riskifaktorite esinemist ajaloos, samuti sümptomite järsku tekkimist;
• tuvastada aktiivselt alumiste jäsemete veenide tromboosi märke (asümmeetriline turse, valu);
• kaaluda südamepuudulikkuse või pneumoonia juhtumeid, mida on raske aktiivselt ravida;
• on vajalik diferentsiaaldiagnoos akuutse müokardiinfarkti, kopsupõletiku, kongestiivse südamepuudulikkuse, primaarse pulmonaalse hüpertensiooni, perikardiidi, bronhiaalastma, pneumothoraxi, rindkere õõnsuse pahaloomulise kasvaja, murdunud ribide ja lihtsalt ärevuse korral.
12-lüliline EKG;
• parema vatsakese ülekoormuse sümptomid (His, SIQIII sündroomi õige kimbu täielik või mittetäielik blokeerimine QII puudumisel), üleminekuvööndi nihkimine V5 plii, T-laine inversioon juhtmetes III, aVF, V1-V4, kodade virvendus);
• diagnostiline väärtus suureneb mitme sümptomiga;
• vajalik ka ägeda müokardiinfarkti välistamiseks.
Rindkere röntgen:
• kopsukoe piirkonna vähenemine, kopsuarteri haru kontuuride suurenemine, millele järgneb laeva insultide murdumine (massilise kopsuembooliaga), kopsukude põletiku perifeersed kolmnurksed varjud (hiljem pulmonaarse infarkti korral), pleuraefusioon;
• on vajalik muude halvenemise põhjuste kindlakstegemiseks.
D-dimeeri kõrgenenud taseme tuvastamine veres:
• tuleb teostada monoklonaalsete antikehadega;
• näitab aktiivset verehüüvete moodustumise ja hävimise protsessi (ei ole spetsiifiline kopsuemboolia suhtes).
Doppleri ultraheliuuring alamjoonte veenides:
• võimaldab teil diagnoosida alamjoonte proksimaalset süvaveenide tromboosi sümptomite juuresolekul, kuid tal on madal tundlikkus asümptomaatilise tromboosi tuvastamisel;
• uuringu normaalne tulemus ei välista kopsuemboolia esinemist.
Südame ultraheliuuring:
• paljastab parema vatsakese ülekoormuse tunnused - parema vatsakese dilatatsioon ja asünergia (vaba seina hüpokinees normaalse tipu tipuga, vahepealse vaheseina ebanormaalne liikumine, tritsuspidne regurgitatsioon, kopsuarteri laienemine, madalama vena cava puudumine või vähenemine inspiratsiooni ajal;
• sarnased muutused on võimalikud primaarse pulmonaalse hüpertensiooni, parema vatsakese müokardi infarkti, kardiomüopaatia, parema vatsakese düsplaasia korral;
• aitab kindlaks teha haiguse tõsidust ja prognoosi.
Ventilatsioon ja perfusiooni kopsude stsintigraafia:
• kopsu kudede perfusioonivigade puudumisel on praktiliselt kõrvaldatud kopsuemboolia olemasolu;
• sõltuvalt kopsu kudede perfusioonivigade tõsidusest on kõrge 80%, mõõdukas (20–79%) ja madal ((19%) PE tõenäosus.
Kopsuarteri angiograafia:
• omab suurimat spetsiifilisust kopsuemboolia diagnoosimisel;
• on osa põhjalikust hindamisest (diagnostilistel eesmärkidel on see kõige enam näidustatud juhtudel, kui kopsuemboolia tõenäosus vastavalt kliinilistele andmetele erineb oluliselt mitteinvasiivse uuringu tulemustest);
• on vajalik paljude kopsuembooliaga patsientide raviks.
TEGEVUSE ALGORITM
Hädaabi meditsiiniline abi kopsuarteri trombemboolias
Hepariini kasutamine:
• antikoagulantide kasutamise vastunäidustuste puudumisel on vajalik kõikidel kopsuemboolia juhtudel (kui kopsuemboolia kahtlus on tõsine, tuleb ravi alustada paralleelselt diagnostilise uuringuga);
• on sekundaarse ennetamise vahend (ennetab kopsuemboolia korduvaid episoode);
• fraktsioneerimata hepariini kasutamisel on vajalik pidev intravenoosne manustamine - esialgu 80 ühiku / kg boolus, seejärel algne kiirus 18 ühikut / kg 1 tunni jooksul ja seejärel manustamiskiirus, et tagada aktiveeritud osalise tromboplastiini aja suurenemine 1, 5 - 2 korda algsest (või kuni 50 - 90 s);
• jätkake vähemalt 5 kuni 7 päeva.
Kaudsete antikoagulantide kasutamine:
• on teisese ennetamise vahend;
• algab samaaegselt hepariini infusiooniga;
• on vaja saavutada rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) väärtused 2,0 kuni 3,0;
• piisavalt efekti saavutamiseks kulub 5–7 päeva;
• kui soovitud INR-väärtused on saavutatud, võib hepariini infusiooni katkestada;
• pikaajaline kasutamine on vajalik (3 kuni 6 - 12 kuud, võib-olla kuni 3 aastat ja kauem).
Trombolüütiline ravi:
• võib vähendada kopsuemboolia hemodünaamilisi toimeid ja selle kordumise tõenäosust;
• kasutatakse koos hepariini infusiooniga;
• on kalduvus kasutada trombolüütilist ravi parema vatsakese hüpokineesi juuresolekul, isegi normaalse vererõhu korral, samuti ilma kopsuarteri angiograafiata, kui ei ole kahtlust kopsuemboolia suhtes (kliiniline kahtlus koos kopsukoe tõsiste rikkumistega ventilatsiooni-perfusiooniskintsograafia ajal);
• võib olla efektiivne, kui haiguse sümptomid ilmnevad eelneva 2 nädala jooksul (!);
• Ameerika Ühendriikides kasutamiseks mõeldud kõige kaasaegsem raviskeem on 100 mg koe plasminogeeni aktivaatori infusioon perifeersesse veeni 2 tunni jooksul.
Sümptomaatiline ravi:
• valu leevendamine;
• hingamine koos hapniku või kopsude ajutise kunstliku ventilatsiooniga raskete hüpoksiaga;
• parema vatsakese puudulikkuse ja šoki olemasolu korral, infusiooni rõhu amiinid (esimese rea ravim - dobutamiin);
• rinnavalu vähendamiseks perikardiidi korral võib kasutada mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid;
• vedeliku sissetoomine võib halvendada hemodünaamilisi häireid.
Paigaldage filter inferior vena cava:
• viitab teisejärgulistele ennetusmeetmetele;
• näidustatud dokumenteeritud pulmonaalse embolia ja vastunäidustuste jaoks antikoagulantide puhul, piisava antikoagulandi raviskeemi ebaõnnestumine (kopsuemboolia kordumine), kõrge riskiga patsientidel (kaugelearenenud või progresseeruv venoosne tromboos, raske pulmonaalne hüpertensioon või kopsu süda) kasutatakse koos mehaaniliste vahenditega kopsuarteri eemaldamiseks kopsuarteri kaudu.
Mehaanilised vahendid kopsuarteri verehüüvete eemaldamiseks:
• sisaldavad meetodeid, mis põhinevad kateetrite sisseviimisel kopsuarterisse, samuti kirurgilist sekkumist, kui nad ei toimi;
• võib vähendada kopsuemboolia hemodünaamilisi toimeid;
• näidustatud hüpotensiooni või parema vatsakese ebaõnnestumise korral, kui trombolüütiline ravi oli ebaefektiivne või vastunäidustatud;
• on kalduvus viia need sekkumised läbi parema vatsakese hüpokineesi juuresolekul, isegi normaalse vererõhu korral;
• Parimaid tulemusi on võimalik saavutada enne šoki teket.