Pneumoonia on haigus, mis on seotud kopsukoe põletikulise protsessi arenguga, alveolaarse eksudatsiooni tekkega nakkuslike ja harvemini nakkusetekitajate mõjul. Sõltuvalt patogeeni tüübist võib kopsupõletik olla viiruslik, viiruslik-bakteriaalne, bakteriaalne või seenhaigus.
Tüüpiline äge kopsupõletik on üks levinumaid haigusi. Keskmine ravi määr on 10–13% patsientidest, kes on terapeutilistes haiglates. Tüüpilise kopsupõletiku esinemissageduse järgi on need 10 meest ja 8 naist 1000 inimese kohta. Suurem osa patsientidest (umbes 55%) on vanurite rühm. Ka suur hulk patsiente on väikelapsed (kuni kolm aastat).
Kopsupõletiku tüübid
Kaasaegne meditsiin seisab silmitsi erinevate pneumoonia vormidega: alates kergesti subkliinilisest kuni raske ja eluohtlikuni. Seda variatsiooni võib seletada mitmesuguste patogeenidega, mis võivad tekitada kopsupõletikku, ja keha individuaalse immuunvastuse konkreetse nakkusetekitaja suhtes.
Arvestades selliseid kriteeriume nagu infektsioonitingimused, liigitatakse kopsupõletik järgmiselt:
- Kogukonnale omandatud - esineb kodus, sagedamini pärast külma, ARVI taustal. Seda tüüpi kopsupõletik on tavalisem.
- Nosokoomia (haigla, haiglaravi) - tekib ja areneb, kui patsient on haiglas. Sellisel juhul on haiglasündroomi kriteeriumiks haiguse sümptomite ilmnemine patsiendil, kes on haiglasse paigutatud 48 tunni jooksul või kauem alates haiglasse sisenemisest. Haiguse kujunemist enne teise päeva lõppu alates sissepääsust loetakse haigla väliseks kopsupõletikuks.
- Aspiratsioon - tekib mao sisu, sülje, suuõõne mikrofloorat sisaldava sülje kopsudesse sattumisel. See toimub tavaliselt oksendamise korral. Oht aspiratsiooni pneumooniaga - voodipatsiendid, mehaanilise ventilatsiooniga patsiendid, kroonilise alkoholismiga patsiendid.
- Pneumoonia immuunpuudulikkusega isikutel - onkoloogia (spetsiifilise ravi taustal), HIV, ravimiga seotud immuunpuudulikkus ja kaasasündinud seisundid.
Kliiniliste ja morfoloogiliste tunnuste kohaselt jaguneb kopsupõletik parenhümaalseks ja interstitsiaalseks. Esimene tüüp jaguneb omakorda lobar (polysegmental), fokaalseks ja segmentaalseks kopsupõletikuks.
Haiguse raskusaste
Kliiniliste ilmingute raskusastme järgi määratakse kolm astet pneumooniat:
- Kerge mürgistuse sümptomeid iseloomustab kerge raskus, mille kehatemperatuur on kuni 38 kraadi, hingamissagedus (BH) kuni 25 liigutust, selge teadvus ja normaalne vererõhk, leukotsütoos.
- Keskmine tase on liigitatud mõõduka intoksikatsiooniga, mille kehatemperatuur on üle 38 kraadi, BH - 25-30, HR kuni 100 lööki minutis, higistamine, mõningane vererõhu langus, leukotsüütide arvu suurenemine OAKis koos valemiga vasakule.
- Raske joobeseisund, mille kehatemperatuur on üle 39 kraadi, BH üle 30, südame löögisagedus üle 100 löögi, teadvuse hägusus, pisut vererõhu langus, hingamispuudulikkus, väljendunud leukotsütoos, morfoloogilised muutused neutrofiilides (teralisus), leukotsüütide arv võib väheneda.
Tänapäeval eristatakse sagedamini ainult kahte raskusastet: kerge ja raske. Et tuvastada haiguse tõsidust hindava skaala tõsine kasutamine: PSI, ATS, CURB-65 ja teised.
Nende skaalade põhimõte on tuvastada pneumooniaga patsientide ebasoodsa prognoosi riskirühm. Alloleval joonisel on kujutatud ATS skaala raske haiguse tuvastamiseks.
Vene Föderatsiooni territooriumil, võttes arvesse Ameerika ja Euroopa skaala puudusi ning Vene eripära, töötati välja Venemaa hingamisteede ühiskonna kriteeriumid patsiendi seisundi hindamiseks (joonis allpool).
Pneumooniat peetakse raskeks vähemalt ühe kriteeriumiga.
Eraldi tasub mainida mitmeid tegureid, mille korral kopsupõletik on raskem.
- Pneumoonia areneb seotud haiguste taustal. Samal ajal nõrgeneb immuunsus, haigus esineb sagedamini (keskmiselt võrreldes teiste kategooriatega) ja taastumine toimub hiljem. See kehtib eriti patsientide kohta, kellel on kroonilised hingamisteede haigused, südame-veresoonkonna süsteem, alkoholism ja diabeet.
- Patogeeni tüüp. Gram-negatiivse taimestiku lüüasaamisega on surma tõenäosus palju suurem.
- Mida suurem on kopsukoe maht põletikulise protsessiga, seda tõsisem on patsiendi seisund.
- Aitab kaasa raske haiguse, hilise ravi ja diagnoosi tekkimisele.
- Raske kopsupõletik esineb sageli ilma püsiva elamispinnaga või halbades tingimustes, töötutel või madala sissetulekuga inimestel.
- Üle 60-aastastel ja vastsündinutel on raskem kopsupõletik.
Etappide omadused ja nende kliinilised sümptomid
Ägeda tüüpilise lobar-kopsupõletiku ajal eristatakse ka järgmisi etappe:
- Loodusetapp on selle haiguse arengu esimene etapp. Kestab mitu tundi kuni kolm päeva. Sel ajal laienevad pulmonaarsed kapillaarid ja veri kopsukoe surudes ning hakkab seisma. Patsiendi kehatemperatuur tõuseb järsult, ilmneb kuiv köha, täheldatakse õhupuudust, patsient tunneb valu sissehingamisel ja köhimisel.
- Teine etapp on punane hepatiit. Kestab ühest kuni kolmele päevale, täidetakse alveoolid higine plasma, kokkusurutud kopsukude. Alveoolid kaotavad sel ajal õhuke ja kopsud muutuvad punaseks. Valud süvenevad, kehatemperatuur kasvab pidevalt, on roostes röga.
- Hallilise hepatiseerimise kolmas etapp kestab neli kuni kaheksa päeva. Alveoolide käigus lagunevad erütrotsüüdid ja neis sisalduv hemoglobiin muutub hemosideriiniks. Selles protsessis muutub kopsuvärv pruuniks. Ja ka alveoolidesse sisenevad leukotsüüdid muudavad selle halliks. Köha muutub produktiivseks, patsient köhib mädast või limaskestast röga. Valud on tuhmunud, düspnoe väheneb. Kehatemperatuur langeb.
- Neljanda eraldusvõimega kaasneb röga taastumise ja resorptsiooni protsess. Selle kestus on 10 kuni 12 päeva. Sel ajal toimub röga järk-järguline lahustumine ja lahjendamine ning kopsude õhukus taastub. Resorptsiooniprotsess on pikk, kuid valutu. Sümptomid kaovad, röga puhastub kergesti, valu on peaaegu puudu või kerge, hingamisprotsess ja kehatemperatuur normaliseeruvad.
Röntgenkiirte tulemused võivad määrata haiguse arenguetapi. Radiograafia haiguse keskel on tumedamaks muutunud pikkused ja suurused (fookuskaugus, segmentaalne, lobar). Lahenduse staadiumis kaob tumenev suurus, infiltratsioon kaob ja kopsumustri tugevnemine võib jääda jääginähtusteks kuni kuu. Vahel pärast taastumist võivad jääda fibroosi ja skleroosi piirkonnad. Sellega seoses on soovitatav säilitada viimased pildid pärast haiguse lahutamist.
Immuunsuse puudumisega seotud atüüpiline kopsupõletik, ülaltoodud etapid ei ole omane. Seda iseloomustavad siledamad sümptomid ja muutused haiguse perioodidel. Lisaks täheldatakse atüüpilise kopsupõletiku korral sageli ainult interstitsiaalseid muutusi ilma selge infiltratsioonita.
Õige ja õigeaegne määramine raviarsti poolt pneumoonia astme ja astmete kohta võimaldab vältida haiguse edasisel kulgemisel palju tüsistusi. Seetõttu on väga oluline tuvastada nakkuse allikas ja alustada ravi õigeaegselt.
Täiendavad uuringud ja patsiendi juhtimise taktika
Eeldatakse pneumooniaga patsiente:
- OAK, OAM;
- Rinna radiograafia kahes projektsioonis (vajadusel suureneb projektsioonide arv, seda otsustab radioloog);
- EKG;
- Biokeemiline vereanalüüs;
- Sputum analüüsid: üldine, VC-l, mikroflooral ja selle stabiilsus-tundlikkusspekter;
- Arvutitomograafiat ja bronhoskoopiat saab teha ka erilistel põhjustel. Seda tehakse reeglina, et välistada / selgitada vähkide lokaliseerumist kopsudes, abstsessides, kodeeritud pleuriitides, lagunemisõõnsustes, bronhiektaasis jne.
Kõikide kogutud andmete põhjal võib arst pärast kopsupõletiku astme ja arenguetappide kindlaksmääramist määrata patsiendile optimaalse juhtimise taktika, kus teda on kõige parem ravida. Samuti tuleb ennustada haiguse tõsidust kajastavate andmete põhjal. Patsiendi edasiseks juhtimiseks on see kõik oluline.
Kopsupõletik ja selle raskusaste
Nagu te teate, seisavad arstid praktiliselt silmitsi paljude kopsupõletiku raskusastmetega: kerge kuni raske, mis juba ohustab inimese elu. Iga kraadi üksikasjalikumaks käsitlemiseks peate lugema seda artiklit, mis annab teile võimaluse teada saada kogu teavet iga pneumoonia astme kohta.
Kopsupõletiku klassifikatsioon kraadides
Teoreetiliselt on pikka aega olnud tabel, mis aitab klassifitseerida haiguse tõsidust. Et mõista seda ei ole väga raske, sest seal on ainult 3 punkti: kerge, keskmine ja raske. Igaüks erineb märkimisväärselt ja see võimaldab täpselt tuvastada pneumooniat erinevates rühmades.
Haiguse tõsiduse kindlaksmääramine on väga oluline sõltuvalt temast, see või et arst määrab ravi.
Seda mitmekesisust saab selgitada esiteks asjaoluga, et on olemas palju patogeene ja iga organismi individuaalne reaktsioon nendele samadele patogeenidele. Lõppude lõpuks võib üks inimene tajuda patogeeni ja kannatada haiguses mõõduka raskusastmega ning teine raske. Kõik sõltub immuunsusest.
Lihtne
Seega on algstaadium kerge kopsupõletik. Seda nimetatakse ka tüüpiliseks kopsupõletikuks. See ei ole inimeste tervisele eriti ohtlik, kuid seda on vaja jälgida ja ravida nii, et see ei liiguks järgmisse etappi.
Sellise põletiku iseloomulikud tunnused:
- Temperatuur kuni 38 kraadi. Tavaliselt tõuseb temperatuur õhtul ja öösel. Seda saab alla suruda alandava aine või antibiootikumidega.
- Inimese hingamise sagedus suureneb kuni 25 korda minutis. Alustada võib ka õhupuudust ja kuiva köha koos röga-ga;
- Seoses kopsukahjustuste mahuga mõjutab see vorm 1-2 segmenti.
- Vereanalüüs näitab tulemusi, nagu mõõdukas leukotsütoos ja ESR suurenemine.
See tähendab, et kui arst näeb neid sümptomeid pärast uurimist, siis saame kindlalt eeldada, et ta annab teile kerge kopsupõletiku diagnoosi. Väärib märkimist, et selle vormiga on patsiendi teadvus selge ja on selge, et komplikatsioone ei ole.
Keskmine
Keskmise kopsupõletiku iseloomulikud sümptomid on:
- Kehatemperatuur tõuseb juba tasemele 38-39. Loomulikult tuleb see temperatuur maha lasta. Kui seda ei ole võimalik teha, tuleb patsient haiglasse minna.
- Patsiendi hingamine suureneb juba kuni 30 korda minutis. Täheldatakse ka düspnoed ja köha koos röga.
- Samuti hakkab patsient ilmutama kerget tsüanoosi. Selle kontseptsiooni kohaselt tähendab naha värvi muutumine sinakaseks või muuks sinise tooni lähedal.
- Sellise põletiku astmega kopsuhaiguste puhul on patsiendil kopsu suure osa või kogu osa kahjustus. Reeglina on selline kahjustus juba paiknenud kopsu ühes osas.
- Mõõduka raskusega komplikatsioonid on täiesti võimalikud. Haiguse kõige sagedasem tüsistus on pleuriit (pleura kihina põletik).
Enamikul juhtudel soovitavad arstid oma patsiente haiguse raviks haiguse raviks, kuid hea koduhooldusega ei ole see vajalik.
Raske
Kopsupõletiku viimane etapp on raske kopsupõletik. On ohtlik, et see võib olla surmav. Seetõttu on sellisel juhul hospitaliseerimine kohustuslik.
- Kehatemperatuur on vahemikus 39 ja üle selle. Tavaliselt jääb temperatuur kogu päeva ja tõuseb õhtul.
- Hingamissagedus on umbes 30 korda minutis.
- Keha tsüanoos on juba üsna helge, st patsiendi nahavärv muutub peaaegu täielikult.
- Sellisel juhul võib patsiendi teadvus olla häiritud, samuti võib alata hallutsinatsioonid ja pettused.
- Reeglina on patsiendi haigusaste sellisel määral mõlemad osad juba mõjutatud.
- Tüsistusi ei saa reeglina sel juhul vältida. Peamised tüsistused on: empyema, abstsesside moodustumine jne.
Võib järeldada, et sellisel haigusel nagu kopsupõletik on 3 raskusastet. Tõsine kopsupõletik on kõige ohtlikum ja võib olla surmav ilma korraliku ravita.
Kopsupõletiku kriteeriumid ja raskusaste
Pneumooniat peetakse üheks meie aja kõige ohtlikumaks haiguseks. See võtab neljanda koha surma. Vajalik on kopsupõletiku astme ja astme täpne liigitamine ja diagnoosimine. Haiguse põhjustajad on bakterid, viirused, seened. Patoloogilise seisundi raskusastet on 3 ja 4 astet.
Mingi pneumoonia
Kõige tavalisem kopsupõletiku vorm on klassikaline, vähem levinud atüüpiline kopsupõletik. Kahjustuste tunnuste peamised kompleksid on palavik, hingamisteede elundite häired ja mürgistus.
Haiguse ravimise ja diagnoosimise valdkonna ravimite arengu tõttu väheneb kopsupõletiku surmaoht pidevalt. Kõige sagedamini esineb kõige halvem prognoos kriitilises seisundis või immuunpuudulikkusega patsientidel.
Vastavalt nakkuse asjaoludele liigitatakse kopsupõletik järgmistesse tüüpidesse:
- Nosokoom - mis areneb 2 päeva jooksul pärast haiglasse sisenemist või 72 tundi pärast haigestumist.
- Ühenduses omandatud nakkus ja haiguse progresseerumine ei korreleeru haigustekitajate haiglarakkudega.
- Aspiratsioon - tekib erinevate vedelike või muude ainete tungimise tõttu alumiste hingamisteede kaudu.
- Haigused immuunpuudulikkusega patsientidel.
Patogeenid, mis tekitavad kopsudes põletikku, võivad olla:
- Viirused on tavaliselt leetrid, gripp või enteroviirused.
- Bakterid - pneumokokid, klamüüdia, mükoplasma, hemophilus bacillus jne.
- Fungi - Candida.
- Segavormid on kõige raskemad.
Kopsukoe kahjustuste mahu järgi liigitatakse kopsupõletik järgmistesse vormidesse:
- Fookus: üks või mitu osa on mõjutatud - segmendipõhine või polüsegmentaalne, võib-olla on tegemist bronhide puudumise patoloogiaga.
- Lobar või lobar: Põletikuline protsess katab terve lõhe.
- Interstitsiaalne - koe põletik bronhide läheduses.
Vastavalt kopsuosale, kus tekib põletik, eritub ülemiste, keskmiste või alumiste peopesade kopsupõletik.
Kui kopsupõletik esineb tervel inimesel, peetakse seda esmasteks ja kui see on teisejärguline, siis teise haiguse tüsistusena.
Lisaks klassifitseeritakse kopsupõletiku katkendlik kulg. Niisiis, sümptomite taandumine toimub lühikese aja jooksul, haiguse esimesed etapid purunevad. Selle põhjuseks on õigeaegsed ravimeetmed ja antibiootikumide õige valik ning immuunsuse nõuetekohane toimimine.
Kui kopsupõletiku kulg on pikenenud, kestab ravi 4 nädalat või kauem. Ravi ajal püsivad kerged jääkümptomid, nagu asteenia, köha, püsimine. Röntgenkiirte kujutises ei esine kahjustust ja on olemas tõhustatud kopsumuster.
Haiguste klassifitseerimine raskusastme järgi
Tõsise raskusastme järgi, võttes arvesse kopsupõletiku raskusastet, selle kliinilisi tunnuseid, klassifitseeritakse see kolmeks kahjustusastmeks:
Kerge kopsupõletiku vormis ei tõuse temperatuur üle 38 kraadi, hingamissagedus on 25 liigutust, teadvus jääb selgeks, vererõhk on normaalne.
Mõõduka raskusega põletik leidub keha mürgistuse mõõdukatel ilmingutel. Patsiendi temperatuur ei ületa 38 kraadi, hingamissagedus jõuab 30 liikumiseni, pulss tõuseb. Patsient hakkab tugevalt higi, vererõhu tase langeb, leukotsüütide kontsentratsioon vereringes suureneb valemiga nihkega vasakule.
Tõsist kopsupõletikku iseloomustab tõsine joobeseisund, temperatuur võib ületada 39 kraadi, hingamissagedus on üle 30 liikumise, impulss suureneb oluliselt. Haigusega kaasneb vaimne hägusus, deliirium, tugev vererõhu langus. Samal ajal võib tekkida hingamispuudulikkus ja leukotsütoos.
Erinevad haiguse jagunemise etapid
Kui kopsupõletik areneb, iseloomustab selle arengu etappe üldine muster. Iga etapi kestus sõltub paljudest mõjudest, peamised neist on:
- vanuserühm;
- kaasnevad haigused;
- puutumatus;
- patogeeni tüüp;
- lüüasaamise tähtaeg;
- diagnoosimise aeg;
- kopsude esmased või sekundaarsed kahjustused.
Vastavalt raskusastmele läbib patoloogia kopsupõletiku nelja astme.
Esimene etapp
Haiguse või tõusulaine esimene etapp on sageli halvasti määratletud, mistõttu on see kergesti segunenud külmaga. Selle kestus on lühike, sest kopsupõletik jätkab progresseerumist, kahjustades kopsukoe uusi osi.
Mõiste on umbes 3 päeva. Selles staadiumis laienevad kopsude kapillaarid, veri kiirgab elundi kudedesse ja selle stagnatsiooni vormidesse. Patsient võib kaevata nõrga ebaproduktiivse köha, hingamisraskuse füüsilise pingutuse ajal, valu sissehingamisel ja väljahingamisel, palavik.
Patsiendil on mõõdukas raskusaste ja mõnikord raske. Kiirete vormide, varjatud olekute, hallutsinatsioonide, teadvuse häguse ilmumine ilmub juba tõusulaual.
Diagnoosi ajal võib arst näha põskede punetamise ajal huulte tsüanoosi ja nina otsa. Rindade liikumine hingamise ajal on asünkroonne, sest kahjustatud pool takistab turseid normaalselt töötamast.
Teine etapp
Teine etapp on punane hepatiseerimine. See kestab 1-3 päeva. Sellisel juhul täidetakse alveoolid higine vereplasma, mis põhjustab elundi koe paksenemist. Alveoolid ei ole enam õhulised, kopsud muutuvad punaseks.
Teise etapi kliinilised omadused on järgmised:
- Valud on palju halvemad.
- Temperatuur on püsivalt kõrge.
- "Roostes" varjus võib flegma lahkuda.
Kolmas etapp
Kopsupõletiku kolmandat etappi nimetatakse halliks hepatiidiks ja see kestab 4-8 päeva. Alveoolides esineb erütrotsüütide lagunemine, sama juhtub ka hemoglobiiniga. Kops muutub halliks. Köha muutub produktiivseks, eksponeeritud limaskestaks või mädaneeks rögaideks. Valu väheneb, õhupuudus väheneb, temperatuur järk-järgult normaliseerub.
Etapi eraldusvõime
Eraldamisetapis toimub täielik taastumine, röga väljub, patoloogilised sümptomid vähenevad ja heaolu taastatakse. Luba kestab umbes 12 päeva.
Kopsude põletik lahutusetapis on pikk protsess, kuid see ei tekita valu. Isegi mittetäieliku resorptsiooni korral ilmnevad sümptomid vähem, köha ei ole raske, temperatuur on normaalne.
Täiendavad uuringud
Kui kahtlustate kopsupõletikku, peab arst määrama isikutele selliseid uuringuid:
- uriin ja vereanalüüsid;
- rindkere hingamisteede elundite röntgenograafia, kus suureneb prognooside arv vastavalt arsti tunnistusele;
- EKG;
- vere biokeemia;
- röga testid, sealhulgas mikroobide antibiootikumidele tundlikkuse kindlakstegemiseks;
- CT ja bronhoskoopia spetsiifiliste näidustuste puhul, tavaliselt vähi, abstsessi, õõnsuse lagunemise jne tuvastamiseks.
Kõige tavalisem ja informatiivne diagnostiline meetod kopsupõletikuks on radiograafia. Haiguse arengu erinevates etappides muutuvad ka piltide tulemused. See on arsti jaoks oluline, sest see aitab jälgida ravi edukust ja vajadusel muuta taktikat. Mõnikord, isegi pärast taastumist, säilitatakse suurenenud kopsumuster. Sellises olukorras määrab spetsialist mõne aja pärast uuesti röntgenkiirte.
Pärast diagnostika analüüsimisel kogutud andmete analüüsimist, pneumoonia astme ja ulatuse kindlakstegemist arst välja arst sobiva ravi taktika. Lisaks tehakse uuringutulemuste kohaselt prognoos. Kõik need komponendid on hädavajalikud edukaks taastumiseks.
Määratakse kopsupõletiku raskusaste
Hingamissagedus 30 / min
Süstoolne vererõhk 90 mmHg
Temperatuur 35 С või 40С
Laboratoorsed ja radioloogilised andmed
Arteriaalne veri pH 7,35
Vere karbamiid 10.7
Veri naatrium 14 mmol / l
Ra hapnik 60 mm Hg. Art.
Riskikategooriad ja kliinilise profiiliga patsiendid, kellel on ühenduses omandatud pneumoonia vastavalt Fine skaalale (m.Fine, 1997)
Kõige sagedamini VP Järgmised patogeenid põhjustavad:
- Streptococcus pneumoonia (20-60% juhtudest);
- Mükoplasma kopsupõletik (5-50% juhtudest);
-Chlamidia kopsupõletik (5-15% juhtudest);
- Haemophilus influenza (3-10% juhtudest);
- Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoonia, Esherichia coli jt (3-10% juhtudest);
- Staphilococcus aureus (3-10% juhtudest);
- Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila jne. (Harva).
- - Staphilococcus aureus (15-35% juhtudest);
- Anaeroobid (tavaliselt koos gramnegatiivsete bakteritega) (10-30%);
- Haemophilus influenza (10–20% juhtudest);
- Streptococcus pneumoonia (10-20% juhtudest);
Diagnoosi koostamise näited:
Paremate kopsude alumises peeglis on ühenduses omandatud (pneumokoki) lobarne kopsupõletik. Raske vool. Tüsistused: parempoolne eksudatiivne pleuriit, nakkusohtlik neer. Hingamispuudulikkus 2 kraadi.
Ühenduses omandatud (pneumokokk) kopsupõletik, mille lokaliseerumine on S 5,6 vasakul, mõõdukas vool. DN 0St.
Haigla kahepoolne kahepoolne kopsupõletik, mille hävitamine on vasakul, raskekujuline, nefriit, hepatiit, müokardi düstroofia, subakuutne kopsu süda, DN 3 kraadi.
Kalkulaator
Teenusevaba kulu hinnang
- Täitke rakendus. Eksperdid arvavad teie töö maksumuse
- Kulude arvutamisel jõuab post ja SMS
Teie rakenduse number
Praegu saadetakse postile automaatne kinnituskiri, mis sisaldab teavet rakenduse kohta.
PNEUMONIA
Artiklist
Viide: Dvoretsky L.I. PNEUMONIA // BC. 1996. №11. S. 1
Artiklis tutvustatakse kliinilisi ja patogeneetilisi põhimõtteid järgivaid pneumoonia klassifitseerimise moodsaid lähenemisviise, võttes arvesse riskitegureid. Esitatakse pneumoonia erinevate etioloogiliste variantide arengu ja kulgemise karakteristikud, mis võimaldavad meil haiguse etioloogiat konkreetses olukorras esialgselt määrata.
Artiklis tutvustatakse kliinilisi ja patogeneetilisi põhimõtteid järgivaid pneumoonia klassifitseerimise moodsaid lähenemisviise, võttes arvesse riskitegureid. Esitatakse pneumoonia erinevate etioloogiliste variantide arengu ja kulgemise karakteristikud, mis võimaldavad meil haiguse etioloogiat konkreetses olukorras esialgselt määrata.
Kopsupõletiku ratsionaalne antimikroobne ravi põhineb algse ravimi piisaval valikul, võttes arvesse kavandatavat etioloogilist varianti ja vajadusel parandust.
Patogeensed seisukohad, võttes arvesse riskitegureid. On kirjeldatud, et see on identifitseeritud kui iga konkreetse juhtumi etioloogilised pneumooniad.
See on väga tõhus antibiootikumiravi.
Moskva meditsiiniakadeemia
neile. I.M. Sechenov, kliinilise hematoloogia ja intensiivteraapia osakond, FPPO
(Juhataja - Prof. LI Dvoretsky)
J. M. Sechenov, Moskva meditsiiniakadeemia, osakond hematoloogia ja intensiivravi
(juht - prof. L. Dvoretsky)
Kliinilise meditsiini üks kiireloomulisi probleeme on pneumoonia õigeaegne diagnoosimine ja piisav ravi.
Kavandatud raamatu eesmärk on aidata praktikutel arendada oskusi ja võimeid nii kopsupõletiku naatoloogilise kui ka soovitusliku etioloogilise diagnoosimise osas, võttes arvesse mitmeid märke (epidemioloogiline olukord, tausta patoloogia olemasolu ja olemus, kliiniline ja röntgenkuva jne). Selline lähenemine, mis põhineb kaasaegsetel ideedel pneumoonia patogeenide suhteliselt piiratud spektri kohta teatud kliinilistes ja patogeneetilistes variantides, võimaldab kinnitada antibiootikumi valikut vastavalt kavandatud kopsupõletiku etioloogilisele variandile, mis on haiguse ratsionaalse antibakteriaalse ravi aluseks.
Loomulikult ei saa antud soovitused ja juhised olla universaalsed ja ammendavad, sest kliinilised olukorrad on palju mitmekesisemad ja igaüks nõuab otsuste tegemisel individuaalset lähenemist. Seetõttu ei saa see käsiraamat asendada ja ei tohiks asendada oma kogemuse kogunemist, mis on nii arsti jaoks vajalik, diagnostika- ja ravioskuste pidev parandamine, kirjandusega töötamine jne.
Raamat koosneb järgmistest osadest: sissejuhatus, määratlus ja põhimõisted, klassifikatsiooniprobleemid, kopsupõletiku diagnoos, tüsistuste tõsiduse hindamine, tüsistuste diagnoosimine, kopsupõletiku põhjustaja tuvastamine. Raamatu lõpus on kliinilised situatsiooniuuringud, mille lahendus võimaldab materjali paremini omaks võtta kliinikus esinevate tüüpiliste olukordade alusel.
Tabel 1. Pneumoonia erinevate variantide peamised diferentsiaaldiagnostikad tihedalt suhtlevate meeskondade puhul
2. Mõiste ja põhimõisted
Kopsupõletik on alveoolide äge nakkusohtlik põletik, kus esineb eelnevalt puuduvaid kohaliku kahjustuse kliinilisi ja radioloogilisi tunnuseid, mis ei ole seotud teiste teadaolevate põhjustega.
See määratlus rõhutab põletikulise protsessi nakkuslikku laadi, välja arvatud muu päritoluga kopsupõletike (immuunne, toksiline, allergiline, eosinofiilne jne), mille puhul terminoloogilise segaduse vältimiseks on soovitatav kasutada terminit pneumoniit, mis tähistab traditsiooniliselt ainult kopsupõletikku.
Kohustus kaasata alveoolid protsessi - see võimaldab arstil mõista mitte ainult protsessi olemust, vaid kvalifitseerib haiguse ka kopsupõletikuna ainult siis, kui esineb alveolaarse kahjustuse sümptomeid: kohaliku kopsukoe konsolideerimise märke, krepitusrale, ventilatsiooni-perfusiooni häireid, radiograafiliselt tuvastatud parenhüümi infiltratsiooni. Sellest vaatenurgast tuleb nn interstitsiaalse kopsupõletiku diagnoosida suure vastutusega, kuigi kopsupõletiku põletikuline protsess mõjutab kõiki struktuure ja toimub interstitsiaalne komponent.
Varasemate kohalike kopsukahjustuste tunnuste puudumine välistab võimaluse tõlgendada protsessi nn kroonilise kopsupõletiku ägenemisena (mõiste, mida kasutatakse kodumaises kirjanduses üha harvemini). Kroonilist põletikku kopsukoes iseloomustab korduva ägeda põletiku olemasolu kohaliku pneumkleroosi taustal samas kopsu piirkonnas.
Kuna määratlus rõhutab põletiku ägeda iseloomu, ei ole vaja kasutada terminit "äge kopsupõletik", eriti kuna Maailma Tervishoiuorganisatsiooni poolt vastu võetud rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon ei sisalda pealkirja "äge kopsupõletik" ja kopsupõletik jaguneb pneumokokkide, stafülokokkide ja muu
Tabel 2. Eakate pneumoonia peamised põhjused
3. pneumoonia kliinilise klassifikatsiooni küsimused
Kliinilise klassifikatsiooni peamine omadus on selle praktilisus, st. võime saada arsti juhendid diagnoosimiseks, ravi taktika koostamiseks, prognoosi kindlaksmääramiseks, rehabilitatsioonimeetmete optimeerimiseks. Vahepeal annab patomorfoloogilisele tunnusele vastava kopsupõletiku laialt levinud tänapäevane jaotus ja fokaalsus optimaalse etiotroopse ravi valimiseks suhteliselt vähe teavet.
Praktilisest vaatenurgast tuleks ratsionaalsemalt kaaluda kahe klassiga kopsupõletiku jaotust: "kodu" ja "haigla". Iga klassi iseloomustab mitte ainult haiguse esinemiskoht, vaid ka oma põhiomadused (epidemioloogilised, kliinilised ja radioloogilised jne) ning mis kõige tähtsam - teatud patogeenide hulk. Juba see jaotus võimaldab meil tõendada algse antibakteriaalse ravimi "empiirilist" valikut. Kliiniline praktika nõuab siiski pneumoonia variantide üksikasjalikumat ja diferentseerumist, võttes arvesse nende mitmekesisust ja laia valikut patogeene, mis on "seotud" ühe või teise variandiga.
Tabel 3. Kopsupõletiku tõsiduse peamised kriteeriumid
Sellest vaatenurgast näib järgmine pneumoonia töörühm olevat ratsionaalne, lähtudes kliinilisest ja patogeneetilisest põhimõttest, võttes arvesse epidemioloogilist olukorda ja riskitegureid:
- Pneumoonia patsientidel, kes on omavahel tihedalt seotud.
- Pneumoonia raske somaatiliste haigustega patsientidel.
- Nosokoomiline (haigla) kopsupõletik.
- Hingamispõletik.
- Pneumoonia immuunpuudulikkusega patsientidel.
Kuid isegi selle kopsupõletikujaotuse korral säilib erinevus kodu ja haigla patogeenide vahel ning seda tuleb alati arvesse võtta.
3.1. Koduse kopsupõletiku kõige tavalisem variant on kopsupõletik patsientidel, kes on omavahel tihedalt seotud. Selle rühma omadused on järgmised:
- Taustapatoloogia puudumisel esineb peamiselt varem tervetel inimestel.
- Haigus on kõige tavalisem talvehooajal (A-tüüpi gripiviiruse ja respiratoorsete süntsüütiliste viirustega nakatumise sagedus) teatud epidemioloogilistes olukordades (viiruse epideemiad, mükoplasma infektsiooni puhangud, Q-palavik jne).
- Riskitegurid on kokkupuude loomadega, linnud (ornitoos, psittakoos), hiljutised reisid välismaale, kokkupuude seisva veega, konditsioneerid (legionella pneumoonia).
- Peamised patogeenid: pneumococcus, mükoplasma, klamüüdia, legionella, erinevad viirused, hemofilus batsillid.
3.2. Pneumoonia raskete somaatiliste haigustega patsientidel:
- Esineb krooniliste obstruktiivsete kopsuhaiguste, südamepuudulikkuse, mis tahes etioloogia, diabeedi, maksatsirroosi ja kroonilise alkoholismi taustal. Ülaltoodud patoloogia esinemine põhjustab häireid kopsude kohaliku kaitse süsteemis, limaskesta kliirensi halvenemist, kopsu hemodünaamikat ja mikrotsirkulatsiooni, humoraalse ja rakulise immuunsuse puudulikkust.
- Sageli esineb eakatel.
- Peamised patogeenid on pneumococcus, staphylococcus, hemophilus bacillus, Moraxella catharalis, teised gramnegatiivsed ja segatud mikroorganismid.
3.3. Nosokoomilist (haigla) kopsupõletikku iseloomustavad järgmised omadused:
- Haiglaravi ajal ilmnevad kliiniliste ja radioloogiliste sümptomite puudumise korral 2 või enam päeva haiglas viibimise järel.
- Need on nosokomiaalsete infektsioonide vorm ja need on kolmanda koha järel kuseteede infektsiooni ja haavainfektsiooni järel.
- Haigestunud kopsupõletiku suremus on umbes 20%.
- Riskitegurid on väga tõsiasi, et patsiendid elavad intensiivraviüksustes, intensiivravi osakondades, kunstliku ventilatsiooni, trahheostoomia, bronhoskoopiliste uuringute, operatsioonijärgse perioodi (eriti pärast toroosi-kõhu operatsioone), massiivse antibiootikumravi ja septiliste seisundite korral.
Peamised patogeenid on gramnegatiivsed mikroorganismid, stafülokokk.
3.4. Hingamispõletik:
- Esineb tõsise alkoholismi, epilepsia, koomulaadsete seisundite korral, ägeda aju vereringe ja teiste neuroloogiliste haiguste rikkumise korral, kus esineb neelamis-, oksendamis-, nasogastrilise tuubi esinemist jne.
- Peamised patogeenid on orofarüngeaalne mikrofloora (anaeroobne infektsioon), stafülokokk, gramnegatiivsed mikroorganismid.
3.5. Pneumooniaga immuunpuudulikkusega patsientidel on järgmised eritunnused:
Tõstke esmase ja sekundaarse immuunpuudulikkusega patsientidel.
- Peamine kontingent on erinevate kasvajahaigustega patsiendid, hemoblastoos, müelotoksiline agranulotsütoos, kemoteraapia, immunosupressiivne ravi (näiteks siirdamisjärgsel perioodil), narkomaania, HIV-infektsioon.
- Peamised patogeenid on gramnegatiivsed mikroorganismid, seened, pneumotsüstid, tsütomegaloviirus, Nocardia.
Teadmised vastava pneumoonia variandi erinevate patogeenide sagedusest ja erikaalust võimaldavad teatava tõenäosusega viia läbi kliinilise ja epidemioloogilise olukorra, riskitegurite ja kursuse omaduste põhjal pneumoonia soovitusliku etioloogilise diagnoosi, mis omakorda on aluseks sobiva antimikroobse ravimi määramiseks.
4. Kopsupõletiku diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnoosimine
Diagnostiline otsing kahtlustatava pneumooniaga patsientidel sisaldab tinglikult mitmeid etappe, millest igaüks pakub lahenduse konkreetsetele praktilistele probleemidele, mis toovad arsti lähima eesmärgi saavutamiseks - optimaalse ravi valiku. Need peamised sammud on järgmised:
- Kopsupõletiku (nosoloogilise vormi diagnoos) olemasolu kindlakstegemine.
Sündroomi haiguste välistamine (diferentsiaaldiagnoos).
- Etioloogilise variandi ligikaudne määramine.
4.1. Ninoloogilise vormi diagnoos. Kõige olulisem diagnoosimise etapp on kopsupõletiku olemasolu määramine iseseisva nnoloogilise vormina, mis vastab määratlusele.
Kopsupõletiku diagnoos põhineb kopsu- ja ekstrapulmonaalsete ilmingute avastamisel kliinilise röntgenuuringu abil.
4.1.1. Kopsupõletiku kopsude ilmingud:
- õhupuudus;
- köha;
- röga eritumine (limaskest, limaskesta, roostes jne);
- valu hingamisel;
- kohalikud kliinilised sümptomid (tuim löögiheli, bronhiaalne hingamine, krepitusrellid, pleura hõõrdemüra);
- kohalikud radioloogilised tunnused (segmendi ja lobar tumenemine).
4.1.2. Kopsupõletiku ekstrapulmonaalsed ilmingud:
- palavik;
- külmavärinad ja higistamine;
- müalgia;
- peavalu;
- tsüanoos;
- tahhükardia;
- herpes labialis;
- nahalööve, limaskestade kahjustused (konjunktiviit);
- segadus;
- kõhulahtisus;
- kollatõbi;
- muutused perifeerses veres (leukotsütoos, vasaku nihke valem, toksiline neutrofiilide granulaarsus, suurenenud ROE).
Konkreetse märgi olemasolu või puudumine, selle raskusastme määrab ühelt poolt patogeeni olemus ja teiselt poolt kopsude kohaliku kaitse seisund ja teiste kehasüsteemide (immuun, hemostaas jne) reaktsioonide omadused. Tõsiste somaatiliste haiguste, väljendunud immuunpuudulikkuse, kõrgenenud vanuse ja teiste tegurite olemasolu soodustab pneumoonia ebatüüpilist kulgu, mille tunnuseks võib olla:
- kopsupõletiku füüsiliste tunnuste puudumine või vähene raskus;
- palaviku puudumine;
- ekstrapulmonaalsete sümptomite (kesknärvisüsteemi häired jne) levimus;
- perifeerse vere tüüpiliste muutuste puudumine;
- tüüpiliste radioloogiliste muutuste puudumine, mis võib olla tingitud mitte ainult pneumoonia variandist, vaid ka lokaliseerimisest, uuringu ajastamisest, radioloogi kvalifikatsioonist.
4.2. Kopsupõletiku diagnoosimisel kui nosoloogilist vormi peab arst tegema diferentsiaaldiagnoosi mitmesuguste haigustega, mis ilmnevad sümptomaatiliselt sarnaste sümptomitega, kuid erinevad oma olemuselt ja nõuavad muid ravimeetodeid. Sagedamini esineb kopsude interstitsiaalseid protsesse, mida on raske pneumooniast eristada.
Interstitsiaalse kopsupõletiku kahtluse või diagnoosimise peamine põhjus on kliiniliste ja peamiselt radioloogiliste kohalike kahjustuste tunnuste puudumine, kui patsiendil on selliseid sümptomeid nagu köha, õhupuudus, palavik. Võimalik, et „röntgenkiirguse negatiivsus” tuleneb nii teatud patogeenide (mükoplasma) põhjustatud kopsupõletiku eripärast kui ka tavapäraste radioloogiliste meetodite ebapiisavast lahenemisest (CT-skaneerimise korral avastatakse palju sagedamini kopsuparenhüümi tunnuseid). Interstitsiaalse protsessi juuresolekul kopsudes peab arst kõigepealt välistama järgmised tingimused:
- interstitsiaalne kopsuturse;
- kopsu vaskuliit;
- fibroosne alveoliit;
- kopsude meditsiinilised kahjustused;
- interstitsiaalne reaktsioon viirusinfektsioonides.
Kopsuturse võimaldab teil diagnoosida südamehaiguste avastamist (kodade virvendus, suur südame suurus, südamehaiguste auskultatiivne pilt, cicatricial või akuutsed isheemilised muutused EKG-s jne). Kopsuturse tekib peaaegu alati kahesuunaline protsess. Radiograafiliselt avastati kopsumustri (interstitsiaalne turse) paranemine ja deformatsioon, samuti väljalülitamine ilma selgete anatoomiliste piirideta (kopsu juuresolekul eksudaadi olemasolu). Katkestused, sageli kahepoolsed, mis paiknevad kopsuväljade keskmistes tsoonides, lähemal kopsude juurtele, tekitades liblikas. Olemasoleva kopsuturse taustal võib tekkida kopsupõletik, mida peaks kahtlustama pimenduse asümmeetria, lagunemise õõnsuste ja kopsupõletiku ekstrapulmonaalsete ilmingute juuresolekul.
Pneumoniiti, millel on süsteemne vaskuliit (süsteemne erütematoosne luupus, reumatoidartriit jne), iseloomustab fookuskaugus või massiivne tumenemine, tavaliselt alumistes lõikudes, sageli mõlemal küljel, ei ole anatoomilisi piire, millega sageli kaasneb pleuraefusioon.
Tähelepanu juhivad süsteemsed ilmingud (liigeste sündroom, naha- ja neerukahjustus, pancytopeenia), antibiootikumide ebaefektiivsus ja positiivne dünaamika glükokortikoidravi taustal.
Fibroseerivat alveoliiti (idiopaatilist või süsteemsete haigustega) iseloomustab suurenev õhupuudus, kahepoolsed kopsuhaigused kopsumustri suurenemise vormis, harvemini erineva intensiivsusega infiltratiivse tumenemise tõttu. Mürgistuse tunnused puuduvad. Antibakteriaalne ravi on ebaefektiivne.
Ravimid kopsukahjustus kohaldamisel tekkivatele erinevate ravimite, sealhulgas tsütostaatikumide (mielosan, tioguaniini,), kullapreparaatide nitrofuraanid, amiodaroon, antibiootikumid, ning need ilmuvad ülitundlikkuspneumoniiti, bronhioliidiga ummistav, noncardiogenic kopsuturse, sidekoe alveolüt.
Viirusinfektsioonides esinev interstitsiaalne reaktsioon esineb mõnel juhul ägeda hingamisteede infektsiooniga patsientidel, eriti gripis, mis ilmneb vaskulaarse struktuuri suurenemisega peamiselt madalamates keskmistes osades venoosse plethora, immunokompleksse kohaliku vaskuliidi tõttu. Kõik see on immuunvastuse ilming viirusinfektsioonile. Pneumoonia diferentsiaaldiagnoosimiseks on soovitatav läbi viia röntgeniuuring kahes projektsioonis.
Antibakteriaalne ravi on ebaefektiivne (välja arvatud bakteriaalse infektsiooni puhul).
Kopsuvähi iseloomustavad kopsukoe mahu vähenemise tunnused (mediastiini nihkumine kahjustuse suunas ja diafragma kupli tõus samal küljel, interstaatsete ruumide kitsenemine), mõjutamata piirkondade hüperventilaator. Radiograafiliselt määratud suurenenud läbipaistvus kopsumustri puudumisel.
Tüüpilistel juhtudel ilmneb pleuraefusiooni tumenemine, mis paikneb diafragma kohal ja on laialdaselt kaldapiirkonna piirjoonega iseloomuliku kaldjoontega, millel on ebamäärased kontuurid. Pleuraefusiooni koguses kuni 500 ml, mis paikneb diafragmaalse pleura lehtede vahel, tõstab kopsu alust ja ei põhjusta kopsuvälja tumenemist. Kui interlobaarne pleuraefusioon, mis paikneb peamiste interlobaride lõhe alumistes osades, on külgtomogrammidel ühtlane vari.
Kopsukahjustus tekib vigastuse tagajärjel, mille tagajärjel koguneb kopsupõhine vedelik ja veri kopsu parenhüümis tumedamaks ilma selgeid anatoomilisi piire. Seda iseloomustab elektrikatkestuse kiire ilmumine (vahetult pärast vigastust).
Kopsuinfarkt areneb tavaliselt koos väikese ringi stagnatsiooniga, kodade fibrillatsiooniga, flebotromboosiga, mis viib kopsuembooliani. Tüüpilistel juhtudel on radiograafiliselt leitud kolmnurkne pimestus juurele suunatud tippu. Sageli ilmnes pleuraefusioon, mis ligikaudu pooltel patsientidest on hemorraagiline.
Ümardatud katkestusi kopsudes on leitud mitmesugustes haigustes, mis ilmnevad konkreetse kliinilise pildi või asümptomaatilise (perifeerse kopsuvähi, healoomuliste kasvajate, tuberkuloomi, retentsiooni ja parasiittsüstide) korral. Seda iseloomustab ühe, harvemini mitme tumenemise fookuse olemasolu, millel on enam-vähem ümar kuju, erinevad suurused ja ühtlikkus. Võib esineda raskusi diferentsiaaldiagnoosimisel nn ümmarguse kopsupõletikuga. Antibiootikumravi mõju ümmargustele "mittepneumaatilistele" elektrikatkestustele puudub.
Kopsukoe hävimise juures tuleb alati välistada põletiku tuberkuloos.
4.3. Kopsupõletiku etioloogilise variandi ligikaudne määramine. Praktiseerijal peab peaaegu alati olema antibiootikumiravi pneumooniaga patsiendile mitte ainult haiguse patogeeni kontrollimise puudumise tõttu esimestel päevadel, vaid ka ilma võimalike mikrobioloogiliste andmete saamise patogeeni kohta. Arvestades seda asjaolu, on kliinilise pildi, radioloogiliste andmete, epidemioloogilise olukorra, riskitegurite alusel põhineva kopsupõletiku etioloogilise variandi ligikaudne kindlaksmääramine ülimalt tähtis ning see ei ole vähem oluline diagnostilise otsingu samm kui kopsupõletiku nosoloogiline diagnoos.
Fundamentaalne võimalust ja praktilisus Selle lähenemise tulenevad omadused kliinilise ja radioloogilise sümptomid kopsupõletikku erinevate patogeenide ühelt poolt (ühine ekstrapulmonaale sümptomite Mycoplasma ja Legionella kopsupõletik, multiple koldeid hävitamise stafülokokkidega kopsupõletik) ja "kahjustus" mõnede patogeenide teatud kliiniliste ja epidemioloogiliste teistes olukordades (anaeroobse taimestiku poolt põhjustatud kopsupõletiku tõenäosus aspiratsiooni ajal, seene- ja pneumotsüstiline kopsupõletik t ooli Raske immuunpuudulikkuse jne).
Järgnevalt on toodud põhilised juhised (kliinilised, radioloogilised, epidemioloogilised, laboratoorsed), mis võimaldavad arstil, kellel on teatud tõenäosus, pneumoonia etioloogiline diagnoos.
4.3.1. Pneumokokkne kopsupõletik.
Kõige sagedamini esinev variant kopsupõletiku hulgas tihedas koostöös olevates meeskondades (30-70%). Sageli esineb krooniliste kopsuhaigustega patsientidel gripiepideemia ajal. Ägeda algusega on harva täheldatud "roostetunud" röga, herpes labialise (30%), lobari kahjustuse kliiniliste ja radioloogiliste nähtude ilmnemist, sageli parapneumoonilist pleuriiti, abstsessimist. Niinimetatud "ümmargune" kopsupõletik (radioloogiliselt tuvastatavad ümmargused fokaalsed varjud, mida on raske tuumorist eristada) on kõige sagedamini pneumokokkide pneumoonias lastel ja täiskasvanutel. Reeglina on penitsilliinide kasutamisel hea mõju.
4.3.2. Mükoplasma kopsupõletik.
See on umbes 10% kõigist kopsupõletiku juhtudest, mis on tihedalt koostoimeid tekitanud. Praktiliselt ei esine haigla pneumoonia. Kooliealised ja täiskasvanud lapsed haigestuvad peamiselt mükoplasmaalsete infektsioonide puhangute ajal (sügis-talveperiood). Iseloomulikud on järk-järguline katarraalsete nähtuste esinemine, kliiniliste ja radioloogiliste kopsu sümptomite suhteline madalus ja ekstrapulmonaalsete kahjustuste tunnused (müalgia, konjunktiviit, müokardi kahjustused, hemolüütiline aneemia). Radiograafiliselt iseloomustatakse pulmonaarse mustriga tugevnemist ja paksenemist, täpiline tumenemine ilma anatoomiliste piirideta, peamiselt alumistes osades. Penitsilliinid ja tsefalosporiinid ei mõjuta.
4.3.3. Hemofiilse batsilli põhjustatud kopsupõletik.
Tavaliselt esineb kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse, südamepuudulikkuse taustal, sageli suitsetajatel, eakatel, pärast lihtsat operatsiooni. Radioloogiliselt tuvastatud fookuskaugusega tumenemine. Penitsilliinid ei mõjuta.
4.3.4. Legionella kopsupõletik.
Legionella nakkuse üheks vormiks on umbes 5% kogu kodumajapidamise ja 2% haiglaravi pneumooniast. Riskitegurid on: mullatööd, avatud veekogude lähedal elavad pinnakatted, kokkupuude kliimaseadmetega (legionella on osa looduslikest ja kunstlikest veeökosüsteemidest ning kliimaseadmetes on jahutamisel kondenseerunud niiskus), immuunpuudulikkuse seisundid. Iseloomulik ägeda alguse, raske, suhteline bradükardia, ekstrapulmonaalsete kahjustuste tunnused (kõhulahtisus, suurenenud maks, kollatõbi, suurenenud transaminaaside tase, kuseteede sündroom, entsefalopaatia). Radioloogiline - fraktsioneeriv alumine osa, pleuraefusiooni esinemine. Kopsukoe hävimine on haruldane. Penitsilliinid ei mõjuta.
4.3.5. Klamüüdia pneumoonia.
Kuni 10% kõigist kodumaistest pneumooniatest (vastavalt USA seroloogilistele uuringutele) on tõusnud. Riskifaktoriks on kokkupuude lindudega (tuvide kasvatajad, lindude omanikud ja müüjad). Võimalikud puhangud tihedalt seotud rühmades. Kliiniliselt iseloomustab ägedat algust, mitteproduktiivset köha, segasust, larüngiiti, kurguvalu (pooltel patsientidest).
4.3.6. Stafülokokkne kopsupõletik.
See on umbes 5% kodust kopsupõletikust, mida on sagedamini täheldatud gripiepideemiate korral. Riskiteguriks on krooniline alkoholism, mis võib esineda eakatel patsientidel. Tavaliselt täheldatakse ägedat algust, tõsist joobeseisundit ja radioloogiliselt avastatakse mitmekordse lagunemise (stafülokokkide hävitamine) polüsegmentaalne infiltratsioon. Kui läbimurre pleuraõõnde areneb püpneumothoraks. Veres - neutrofiilsed muutused, neutrofiilide toksiline granulaarsus, aneemia. Võimalik on sepsise teke septikopüemia (naha, liigeste, aju) fookustega.
4.3.7. Anaeroobse infektsiooni põhjustatud kopsupõletik.
Esineb orofarünni anaeroobsete mikroorganismide (bakteroidid, aktinomükeedid jne) tagajärjel, tavaliselt alkoholismi, epilepsiaga, ägeda aju vereringe häiretega, operatsioonijärgsel perioodil nasogastrilise sondi juuresolekul, neelamishäired (kesknärvisüsteemi haigused, dermatomüosiit jne). Radioloogiliselt paikneb kopsupõletik tavaliselt ülaosa tagumise segmendi ja parempoolse kopsu ülemise osa ülemises osas. Keskmine osakaal on harva mõjutatud. Võib-olla areng kopsu abscess ja empyema.
4.3.8. Klebsiella põhjustatud kopsupõletik (Friedlanderi võlukepp).
Tavaliselt esineb kroonilise alkoholismi, diabeedi, maksa tsirroosiga, raskete operatsioonide järel, immunosupressiooni all. Seda iseloomustab äge algus, tugev mürgistus, hingamispuudulikkus, marmelaadne röga koos põletatud liha lõhnaga (vahelduv sümptom). Radiograafiliselt - tihti ülemise peegli lüüasaamine hästi tähistatud interlobar-soonega. Võib-olla ühe abstsessi areng.
4.3.9. E. coli põhjustatud kopsupõletik.
Sageli esineb kroonilise püelonefriidi, epitsistoomiga suhkurtõvega patsientidel uriini- ja fekaalinkontinentsusega vanema dementsusega patsientidel (imetavate patsientidega). Sageli lokaliseeritakse madalamatesse lõikudesse, kalduvad empüemale.
4.3.10. Pseudomonas aeruginosa põhjustatud kopsupõletik.
Üks haiglaravi pneumoonia vorme, mis esineb raskekujulistel patsientidel (pahaloomulised kasvajad, operatsioonid, trahheostoomia), mis tavaliselt paiknevad intensiivraviüksustes, läbivad mehaanilise ventilatsiooni, bronhoskoopia, muud invasiivsed uuringud, tsüstilise fibroosiga patsientidel, kellel on mädane bronhiit, bronhectasis.
4.3.11. Seente kopsupõletik.
Tavaliselt esinevad need pahaloomuliste kasvajate, kemoteraapiat saavate hemoblastooside ja pikaajaliste antibiootikumidega (sageli korduvate infektsioonidega), immunosupressantidega (süsteemne vaskuliit, elundite siirdamine) patsientidel. Penitsilliini, tsefalosporiini ja aminoglükosiidi antibiootikumide mõju puudub.
4.3.12. Pneumocystis pneumoonia.
Selle põhjuseks on algloomade klassi kuuluv mikroorganism Phneumocystis carinii (vastavalt mõnedele andmetele seentele). See esineb peamiselt primaarsete ja sekundaarsete immuunpuudulikkusega patsientide puhul, pärast immunosupressiivset ravi pärast elundi siirdamist, hemoblastoosiga patsientidel ja HIV-infektsiooniga. Olukorra ja objektiivsete andmete vahel on lahknevus. Radioloogiliselt iseloomulikud kahepoolsed basaalsed alamäärade võrkkesta ja retikulaarsed fokaalsed infiltraadid, mis kalduvad levima. Võib-olla tsüstide moodustumine.
4.3.13. Viiruslik kopsupõletik.
Esineb tavaliselt viirusnakkuste perioodil (A-gripi epideemiad ja teised). Kliinilist pilti domineerivad vastava viirusinfektsiooni ilmingud (gripp, adenoviirusinfektsioon, infektsioon hingamisteede süntsüütilise viirusega). Viiruse kopsupõletiku füüsilised ja röntgenisümptomid on vähe. Puhas viirusliku kopsupõletiku esinemist ei tunne kõik. Eeldatakse, et viirused põhjustavad kohaliku kopsukaitse süsteemis häireid (T-rakkude defitsiit, fagotsüütilise aktiivsuse häired, tsellulaarse aparaadi kahjustused), aidates kaasa bakteriaalse kopsupõletiku tekkele. Sageli ei tuvastata viiruse (või viirusejärgset) kopsupõletikku isegi patsientidel, kellel on "pikaajaline" ägedate hingamisteede viirusinfektsioonide käik, tekivad bronhiaalse obstruktsiooni nähud, täheldatakse muutusi veres. Sageli diagnoositakse: jääkefektid kantakse SARSi.
Tihedas suhtlemisrühmades on kõige sagedasemad pneumokokid, mükoplasmaalsed ja viiruslikud kopsupõletikud. Vahekaardil. 1 kujutab pneumoonia nende variantide peamisi diferentsiaaldiagnostilisi sümboleid.
4.4. Kopsupõletiku põhjustaja tuvastamine. Pneumooniaga patsiendi eduka ravi aluseks on täpne etioloogiline diagnoos. Umbes 30% kopsupõletiku juhtudest jääb eetoloogiliselt identifitseerimata, vaatamata piisavate uurimismeetodite kasutamisele.
4.4.1. Pneumoonia etioloogilise diagnoosi puudumise põhjused võivad olla:
- - mikrobioloogiliste uuringute puudumine;
- valesti kogutud materjal teadusuuringuteks;
- eelnev antibiootikumravi (enne uuringu materjali võtmist);
- etioloogiliselt olulise patogeeni puudumine uuringu ajal;
- isoleeritud patogeeni määramata kliiniline tähtsus (kandjariik, bakterite saastumine orofarünniga, superinfektsioon antibakteriaalse raviga);
- uute, veel identifitseerimata patogeenide olemasolu;
- ebapiisava uurimismeetodi kasutamine.
4.4.2. Kopsupõletiku patogeenide kontrollimise peamised meetodid:
- röga, bronhide punetus, pleuraefusiooni bronhokalveolaarse lavashi mikrobioloogiline uurimine, vere mikrofloora sisalduse kvantitatiivne hindamine;
- immunoloogilised uuringud: bakteriaalsete ainete identifitseerimine immuunseerumite abil lateks-aglutinatsiooni reaktsioonis, immunoelektroforees (sõltuvalt kasutatud immuunseerumite tundlikkusest); spetsiifiliste antikehade tuvastamine, kasutades ensüümi immunotesti (kõige tundlikum meetod), kaudne immunofluorestsentsreaktsioon (kõige tõhusam meetod), kaudne hemaglutinatsioonireaktsioon, komplementne seondumine; immunofluorestsentsmeetod viiruse komponentide tuvastamiseks.
4.4.3. Koos mikrobioloogiliste ja muude uuringute läbiviimisega või sellise võimaluse puudumisel on Gramiga värvitud rögaid vaja (mis on kättesaadav kõigile meditsiiniasutustele). Gram-positiivsed mikroorganismid värvitakse sini-violetse tooniga. See uuring võimaldab teil esialgu kindlaks teha, kas patogeen kuulub gram-positiivsetesse või gramnegatiivsetesse mikroorganismidesse, mis teatud määral hõlbustab antibiootikumi valikut.
Grammiga värvitud ravimite (röga hulka kuuluvad) piisavuse kriteeriumid:
- epiteelirakkude arv (peamine allikas on orofarünn) on väiksem kui 10 100 loendatud raku kohta;
- neutrofiilide levimus epiteelirakkude üle; neutrofiilide arv peaks olema 25/100 või rohkem;
- sama morfoloogilist tüüpi mikroorganismide levimus (80% kõikidest mikroorganismidest neutrofiilides või nende ümbruses);
5. Pneumoonia eakatel
Eeldatava eluea pikenemise tõttu omandab pneumoonia probleem hilisemas eas erilise meditsiinilise ja sotsiaalse tähtsuse. Ameerika Ühendriikides on 1000 kodus elava vanema kohta kopsupõletiku esinemissagedus 25–45 aastat aastas, 60–115 juhtu geriaatrilistes asutustes ja nosokomiaalse kopsupõletiku esinemissagedus 250-le 1000-le. Umbes 50% eakate kopsupõletiku juhtudest, üle 65-aastaste patsientide surmapõhjuste seas neljanda koha. Lisaks on eakatel kopsupõletikel oma kliinilised tunnused, millega seostatakse sageli diagnoosimise ja ravi ebaõnnestumise raskusi ja vigu.
Eakate kopsupõletiku arengut soodustavad tegurid:
- südamepuudulikkus;
- kroonilised struktuursed kopsuhaigused;
- Kesknärvisüsteemi haigused (vaskulaarsed, atrofilised);
- onkoloogilised haigused;
diabeet, kuseteede infektsioonid (nakkuse allikas);
- hiljutised operatsioonid;
- haiglaravi, intensiivravi osakonnad;
- ravimiravi (antibakteriaalsed ravimid, glükokortikosteroidid, tsütostaatikumid, antatsiidid, H2 - blokaatorid jne), vähendades immuunvastust;
- ägedad hingamisteede viirusinfektsioonid (gripp, respiratoorne süntsüütiline infektsioon);
- hüpodünaamia (eriti pärast operatsioone), luues "kohalikud tingimused" nakkuse tekkeks.
Erinevate mikroorganismide osakaal eakatel pneumoonia tekkimisel on toodud tabelis. 2
Kopsupõletiku kliinilised tunnused eakatel patsientidel on:
- vähesed füüsilised sümptomid, kopsupõletiku kohalike kliiniliste ja radioloogiliste nähtude sagedane puudumine, eriti dehüdrateeritud eakatel patsientidel (eksudatsiooniprotsesside rikkumine);
- avastatava vilistavuse ebamäärane tõlgendamine (võib kuulda eakate alumistes osades ja ilma kopsupõletiku esinemiseta hingamisteede sulgemise nähtusena), tuhmumispiirkonnad (kopsupõletikku on raske eristada atelektaasist);
- sagedase ägeda alguse, valu puudumine;
- kesknärvisüsteemi sagedased häired (segasus, letargia, desorientatsioon), mis esinevad ägedalt ja ei korreleerunud hüpoksia astmega (võivad olla pneumoonia esimesed kliinilised ilmingud ja neid peetakse sageli aju vereringe ägedaid häireid);
- õhupuudus kui haiguse peamine sümptom, mida ei põhjusta muud põhjused (südamepuudulikkus, aneemia jne);
- isoleeritud palavik ilma kohaliku kopsupõletiku ilminguteta (75% patsientidest on temperatuur üle 37,5 ° C);
- üldseisundi halvenemine, füüsilise aktiivsuse vähenemine, äkilise ja mitte alati selgitatava enesehooldusoskuse kaotamine;
- seletamatud kukkumised, sageli enne kopsupõletiku sümptomite ilmnemist (ei ole alati selge, kas langus on üks kopsupõletiku ilminguid või viimane areneb pärast kukkumist);
- kaasnevate haiguste ägenemine ja dekompensatsioon (südamepuudulikkuse sümptomite intensiivistamine või ilmnemine, südamerütmihäired, suhkurtõve dekompenseerimine, hingamispuudulikkuse tunnused jne). Sageli ilmnevad need sümptomid kliinilises pildis;
- infiltreerumise pikaajaline resorptsioon (kuni mitu kuud).
6. Kopsupõletiku raskusastme hindamine
Kliinilise pildi, röntgeniandmete ja mõnede laboratoorsete parameetrite põhjal on vaja hinnata iga konkreetse juhtumi korral kopsupõletiku tõsidust. Haiguse tõsiduse peamised kliinilised kriteeriumid on hingamispuudulikkuse aste, mürgistuse raskusaste, tüsistuste esinemine, kaasnevate haiguste dekompensatsioon. Kopsupõletiku raskusastme piisav hindamine on ravi väljakirjutamisel väga praktiline (antibiootikumide valik, sümptomaatilise ravi olemus ja ulatus, intensiivravi vajadus jne).
Vahekaardil. 3 on loetletud peamised kriteeriumid, mis määravad kopsupõletiku tõsiduse.
7. kopsupõletiku tüsistused
Kopsupõletiku komplikatsiooni tuleb arvestada patoloogilise protsessi kujunemisega bronhopulmonaarsetes või muudes süsteemides, mis ei ole otsene kopsupõletiku ilming, vaid on sellega seotud, on iseloomulik spetsiifilistele (kliinilistele, morfoloogilistele ja funktsionaalsetele) ilmingutele, mis määravad ära eellegeneesi kulgu, prognoosi ja mehhanisme.
7.1. Kopsukomplikatsioonid:
- parapneumooniline pleuriit;
- pleura emüema;
- kopsu ja kopsupõletik;
- kopsude mitmekordne hävitamine;
- bronh-obstruktiivne sündroom;
- äge hingamispuudulikkus (hädasündroom) konsolideerimisvõimaluse vormis (kopsukoe massilise kahjustuse, näiteks lobar-kopsupõletiku tõttu) ja edematoosne variant (kopsuturse).
7.2. Ekstrapulmonaalsed tüsistused:
- äge pulmonaalne süda;
- nakkuslik toksiline šokk;
- mittespetsiifiline müokardiit, endokardiit, perikardiit;
- sepsis (sageli pneumokoki pneumooniaga);
- meningiit, meningoentsefaliit;
- DIC sündroom;
- psühhoos (raske, eriti eakatel);
- aneemia (hemolüütiline aneemia mükoplasmas ja viiruse pneumoonias, raua jaotumise aneemia);
8. Kopsupõletiku diagnoosi koostamine
Kopsupõletiku diagnoosi koostamisel peab see tingimata kajastama:
- nosoloogiline vorm koos etioloogiaga (ligikaudne, tõenäoliselt kontrollitud);
- tausta patoloogia olemasolu;
- kopsupõletiku lokaliseerimine ja levimus (segment, lobe, ühepoolne või kahepoolne kahjustus);
- kopsupõletiku raskusaste;
- tüsistuste esinemine (kopsu- ja ekstrapulmonaalne);
- haiguse faas (tipp, resolutsioon, paranemine) ja dünaamika (tulemused).
Diagnoosi koostamine peaks algama kopsupõletiku nosoloogilisest vormist, mis vastab kliinilistele, radioloogilistele, epidemioloogilistele ja muudele kriteeriumidele, välja arvatud sündroomitaolised haigused (tuberkuloos, kasvajad, kopsuvaskuliit jne).
Seoses väljakujunenud traditsiooniga kasutavad arstid diagnoosi koostamisel terminit "äge kopsupõletik", kuigi rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon ei sisalda mõistet "äge kopsupõletik".
Igal juhul tuleb võimaluse korral näidata kopsupõletiku põhjustaja. Täpse kontrolli puudumisel tuleks näidata soovituslik etioloogiline variant, võttes arvesse kliinilisi radioloogilisi, epidemioloogilisi ja muid omadusi või Grami röga plekkide andmeid. Etioloogiline lähenemisviis määrab kindlaks empiirilise antimikroobse ravi valiku.
Taustapatoloogia korral on vaja seda diagnoosida, rõhutades haiguse sekundaarset olemust (krooniliste obstruktiivsete kopsuhaiguste, südamepuudulikkuse, diabeedi, kopsukasvajate, immuunpuudulikkuse jne olemasolu). See diagnoosikomponent on oluline individuaalse ravi- ja rehabilitatsiooniprogrammi valimisel, kuna enamik nn sekundaarse kopsupõletiku omandab keerulise ja pikaajalise kursuse.
Lokalisatsioon ja levimus. Kliiniliste ja peamiselt radioloogiliste andmete põhjal peab arst tingimata näitama mõjutatud segmentide arvu (1 või rohkem), jagama (1 või rohkem), ühe- või kahepoolseid kahjustusi.
Kopsupõletiku tõsidus peaks kajastuma diagnoosimisel, kuna see määrab kindlaks mitte ainult antimikroobse ravi olemuse, vaid ka sümptomaatilise ravi omadused, intensiivravi vajadus, haiguse prognoos.
Kopsupõletiku tüsistused. Tuleb märkida nii kopsu- kui ka ekstrapulmonaarsed tüsistused.
Haiguse faas. Haiguse faasi (kuumus, lahutusvõime, paranemine, pikaajaline kulg) näidustus on oluline ravi ja rehabilitatsioonimeetmete määramiseks. Seega, kui kopsupõletikuga patsient on resolutsioonifaasis ja antibakteriaalse raviga (mürgistuse kadumine, temperatuuri normaliseerumine) pärsitakse mikroobide agressiooni, siis edasist antibakteriaalset ravi ei ole näidustatud. Sageli taastumisperioodil esineb subfebrilaalne temperatuur (subfebrilaalne taastumine), asteenia, ESR suurenemine, mis ei vaja antibiootikumravi ja mis ilmselt peegeldavad sanogeneesi protsesse.
Pikaajalise kopsupõletiku käigus tuleb mõista olukordi, kus pärast nelja nädala möödumist haiguse ilmnemisest üldiselt positiivse kliinilise ja radioloogilise dünaamika (või kalduvuste) taustal on sellised sümptomid nagu mitteproduktiivne köha, madala palavikuga palavik, asteeniline sündroom ja suurenenud kopsumustruktuur radioloogilise seisundi ajal teadusuuringuid. Kohaliku kopsukaitsesüsteemi, immuunpuudulikkuse seisundi, kroonilise kopsupatoloogia, kroonilise alkoholismi, segmentaalse bronhiidi ja postpneumoonia tsooni rikkumiste tõttu ei ole alati kerge joonistada selge tervenemise ja tegeliku pikalöögi vahel Kõiki neid tegureid tuleb viivitamatult tuvastada ja arvesse võtta sihipärase paranduse (immunostimulatsioon, endobronhiaalne reorganiseerimine jne) puhul.
1. Äge kopsupõletik. Ümarlaua arutelu. Ter arhiiv 1988; 3: 9-16.
2. Nonnikov V. E. Kopsupõletiku antibakteriaalne ravi üle 60-aastastel inimestel. Clinical Pharmacology and Therapy 1994, 3: 49-52.
3. Chuchalin A. G. Pneumoonia. Clinical Pharmacology and Therapy 1995, 4, 14-17.
4. Montgomery G. Pneumoonia. Post grade med 1991; 9 (5): 58-73.
Vene Medical Journal (rinnavähk) püüab rahuldada meditsiinilise teabe vajadust.